甲亢诊疗知情同意书.docVIP

云南省第二人民医院 甲状腺功能亢进症入院沟通及诊疗知情同意书 姓名: 科室： 内分泌 床号： 住院号： PAGE PAGE 4 云南省第二人民医院 第 页 甲状腺功能亢进症诊疗知情同意书 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我 患有甲状腺功能亢进及 （并发症）， （伴发病），需要在内分泌病房进行化验检查及治疗。 根据我的病情拟实施的医疗方案名称： （1）拟实施的检查方案： 1）一般常规化验检查：血常规；尿常规；便常规＋潜血；生化检查；电解质；血沉；凝血分析；胸片；心电图；腹部B超；乙肝两对半检查；抗-HCV；抗-HIV。 2）甲状腺疾病相关检查（选做）：甲状腺功能和相关抗体检测；甲状腺B超；甲状腺SPECT；甲状腺吸碘率；眼底照像；心电和心率变异监测；心脏彩超、左心功能测定、室壁运动分析；指端毛细血管血糖监测；骨密度和骨代谢指标测定；甲状腺相关眼病眼科检查；眼眶CT。 （2）拟实施的甲状腺功能亢进症及相关并发症治疗措施：以中国甲状腺疾病诊治指南为依据，遵循个体化原则，医生会根据每个患者的具体情况（住院后的检查结果），选择抗甲状腺药物、放射性碘131治疗、或手术治疗。 一、饮食治疗：减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一。过量碘的摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性。甲亢患者应当食用无碘食盐，忌食用含碘丰富的食物、药物。如：海带、紫菜、海鱼等海产品；海藻、昆布、华素片、胺碘酮片等药物；不应暴饮暴食及剧烈运动，应多休息，以免加重病情，甚至诱发甲亢危象或甲状腺毒症性周期性瘫痪。 二、目前主要治疗方法主要有3大类，根据病情拟行（ 1）或（2 ）治疗： 1.抗甲状腺药物治疗：该方案需按时口服抗甲状腺药物治疗2-3年，安全。但需每月按时复诊，抽血查甲状腺功能，不能擅自停药，与医生配合，根据病情调整剂量，否则难以治愈，有一部分病人会复发，需再治疗2-3年或转为放射性碘131治疗。治疗过程中可能出现粒细胞减少、缺乏；皮疹；肝功能损，药物性甲减伤等，停药可消失。 2.放射性碘131治疗：该方案方便，疗程短，只需服用放射性碘131溶液一次即可治愈，但有可能发生甲状腺功能减退，甚至永久性甲减，需要甲状腺激素终身替代治疗，在行放射性碘131治疗后7-10天，可能发生放射性甲状腺炎，个别患者可能诱发甲亢危象，极少数患者会因甲亢危象危及生命；有时可加重突眼。医生会积极处理；少数患者复发需要2次治疗。 3.手术治疗：该方案可能会导致永久性甲状腺功能减退和手术部位比邻的神经、血管和组织器官损害等，有经验的医生操作时发生率为2%，普通医院条件下的发生率达10%左右。 三、特殊临床表现和类型，如甲亢危象、甲状腺毒症性心脏病、淡漠型甲亢、T3型甲状腺毒症、亚临床甲亢、妊娠期甲状腺功能亢进症、胫前粘液性水肿、甲状腺相关性眼病等将依据国内相关疾病的防治指南制定医疗方案。伴发病其他疾病或因疾病涉及到其它的器官和组织，有时需要其他专科的配合和支持。 我已知情理解自愿选择并承担选择的风险及结果（□内勾选）：□接受方案1；□接受方案2；□拒绝该方案。 患者签名 签名日期 年 月 日 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 拟实施医疗方案的目的及预期效果： 甲状腺功能亢进症是一种血中甲状腺激素增高引起心血管系统、神经系统、造血系统、眼睛等病变的疾病。目前主要治疗方法主要有3大类：药物、放射性碘、手术。三种方法具有不同的适应症和禁忌证，只有对这些因素进行综合评估才能制定适合每个具体患者的最佳的治疗方案。尽管目前大部分甲亢可以收到很好的治疗效果，但每种治疗方法都有一定的副作用，如肝细胞损伤、白细胞减少、甲状腺功能减退等。并且存在一定的复发率。由于甲亢本身及其影响因素的复杂性，以及治疗措施疗效出现的延后性，住院期间不可能完全达到治疗目标。需要长期门诊复诊、监测才能收到理想的治疗效果。 （1）一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，发现与甲亢病因分型和治疗方案选择密切相关的潜在的伴随疾病。 （2）甲状腺疾病相关检查：甲状腺功能和相关抗体检测、甲状腺B超；甲状腺SPECT；甲状腺吸碘率；为甲亢病因诊断、治疗方案的选择提供依据，眼底照像、甲状腺相关眼病眼科检查、眼眶CT为甲状腺相关眼病的诊治提供依据。心电和心率变异监测；心脏彩超、左心功能测定、室壁运动分析为甲状腺相关性心脏病诊治提供依据；指端毛细血管血糖