急性心肌梗死不典型图形汇总大全.ppt

46岁男性，持续性胸痛2小时，血压90/60 mmHg。 急诊冠脉造影及PCI：左主干体部100%闭塞，IABP支持下行急诊介入治疗，前降支近中段至左主干病变处植入2枚支架，前降支和回旋支血液恢复。 尖顶军盔征 心电图表现为除ST段抬高之外伴随QRS波之前的基线上斜型抬高，多表现在下壁及前壁导联中。 头戴军盔的俾斯麦首相（1815.4.1－1898.7.30） 患者为56岁女性，因获得性长QT综合征和尖端扭转型室速经右侧锁骨下静脉植入临时起搏器后失败，数小时后出现呼吸窘迫症状，行心电图示V2~6导联出现ST段抬高，其形态与“尖顶军盔征”一致，胸部X片显示右肺大量气胸（如图3A），患者经吸痰及闭式引流，排出胸膜内气体后，右肺逐渐扩大，同时心电图上出现“尖顶军盔征”导联数变少（如图3B），三天后，患者气胸症状改善，胸膜内无气体，肺部完全扩张，心电图表现ST段回落（如图3C）。 相关文献报道，当下壁导联出现“尖顶军盔征”时，往往与腹腔内压力增高（如急腹症，极度胃肠扩张，肠梗阻等）上抬的膈肌压迫心脏有关，故当下壁导联出现“尖顶军盔征”时，临床医生要注重腹部查体或者嘱患者行腹平片，排除急腹症、肠梗阻等疾病； 然而急性胸腔压力增高（气胸，ARDS等）“尖顶军盔征”多半表现在胸前导联（V1-V6），故当胸前导联出现此心电图表现时，结合患者查体要考虑到患者气胸的可能。 多数心肌梗死由于具备特征性心电图改变，如坏死型Q波、损伤型ST段及缺血型T波，诊断较易。少数心肌梗死患者由于受心肌损伤的程度，梗死的深度、范围、次数，病变的部位，探查电极的位置，合并传导障碍，检查的时间以及其他各种因素的影响，使心电图改变不典型，给诊断造成困难，临床上往往因此而发生漏诊甚至导致严重后果。为了提高心肌梗死的检出率，不但要认识典型的梗死图形改变，对那些不典型的梗死图形改变也要有所认识，而且后者在临床上并非少见。据一组病理和心电图对照研究结果证明，心电图诊断心肌梗死的准确性为80%，有20%的患者心电图不典型或无特异性表现，而被漏诊。因此，当临床有可疑心肌梗死时，应对心电图进行重复多次描记，反复比较，认真观察其细微变化，切不可轻易凭借一次心电图无特性发现而武断地否定心肌梗死的可能，还应根据临床症状、生化及影像学检查进行全面分析，综合判断。 小结 急性心肌梗死的不典型图形 第一时间发现与做出正确的处理关系到患者的预后与治疗，所以作为一名临床医师必须普及这方面的知识，在第一时间做出正确 的决策，而不至于处理被动、甚至慌忙手脚，但是及早地处理关键是及早第一时间的识别判断尤为重要，而此时心肌酶往往还没出结果，那么临床对 ACS或AMI第一时间的识别尤其凸显其重要性，争取第一时间做出正确决策。 心电图诊断心肌梗死困难的原因主要有以下几点： 1. 时间过早:心梗极早期，心电图还未出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波改变；? 2. 部位特殊:梗死出现在心电图记录盲区，如左心室后基底部、左心室后壁以及右心室等； 3. 类型不同:ST段不升反降，非Q波心梗等； 4. 多部位梗死:当出现多部位心肌梗死时，异常图形可相互抵消； 5. 被其它异常心电图掩盖 如心肌梗死伴左束支传导阻滞、合并预激综合征合并左前分支阻滞时，心肌梗死的图型会被掩盖。 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）心脏等危症患者往往无典型的定位性ST段抬高，但掌握其分类与心电图特征，将有助于对其早期识别。 Wellens综合征 Wellens综合征是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征。 1982年荷兰心脏病学家Wellens等发现，145名UAP入院患者中，26名（18%）心电图表现为胸前导联T波双支对称性深倒置或正负双向，并逐渐恢复直立的变化。此种心电图改变称为Wellens综合征。 诊断标准：①既往有胸痛病史；②胸痛发作时心电图正常；③心肌酶正常或轻度升高；④无病理性Q波或R波振幅下降或消失；⑤V2～V3导联ST段在等电位线或轻度抬高（＜0.1mV），呈凹面型或水平型；⑥在胸痛消失期间，心电图TV2～TV5/6导联呈对称性倒置或双向；⑦CAG：左前降支近端严重狭窄。 根据T波改变形态分为2型：①1型：胸前导联T波深的对称性倒置，约占75%；②2型：T波呈双向改变，占25%。 Wellens综合征1型 Wellens综合征2型 42岁男性，间断胸痛1天门诊就诊。 De winter综合征（ST压低/T波高尖综合征） De Winter综合征是2008年荷兰鹿特丹心内科医生De Winter等人通过回顾其心脏中心1532例LAD近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现，其中有30例并未出现典型STEMI超急性期心电图表现模式。 De winter综合征的诊断价值：诊断左前降支急性阻