肝功能衰竭诊疗 指南.pptVIP

肝衰竭Liver Failure 张春华 指南更新 2005年，美国肝病学会（AASLD）《急性肝衰竭处理》 2006年10月，中华医学会《肝衰竭诊疗指南》 2009年，亚太肝脏研究协会（APASL）《慢加急性肝衰竭共识》 2011年， AASLD《急性肝衰竭指南更新》 2012年，中华医学会《肝衰竭诊疗指南》 一、定义 多种因素引起的严重肝脏损害 导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿 出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群 二、病因 病因 在我国引起肝功能衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝功能衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝功能衰竭 。儿童肝功能衰竭还可见于遗传代谢性疾病。 三、流行病学 主要病因：HBV感染。以慢加急性肝衰竭为主。 其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等） 发病人群：男性居多，女性较少，年龄以青壮年为主，呈上升趋势。职业以农民、工人所占比例为多。 在我国，急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势，慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势。 四、发病机制 肝衰竭发病和宿主、病毒、代谢及毒素有关 我国以HBV感染较多，免疫抑制剂是HBV再激活的强诱导因素 HBV感染为直接致病机制，大量病毒复制导致肝细胞营养耗竭 免疫麻痹（于免疫耐受完全不同）是损伤前提，应以预防为主，放宽了核苷类似物的适应症（HBV血清学标志物阳性即可） 五、病理 急性、亚急性肝衰竭—肝坏死；慢加急性（亚急性）肝衰竭—肝坏死与肝硬化同时存在；慢性肝衰竭—肝硬化 因病理表现的不同，从而导致了临床表现的差异 肝坏死—黄疸和肝性脑病；肝硬化-门脉高压如腹水、消化道出血、低蛋白血症、肝性脑病等 六、分类 急性肝功能衰竭（ALF）：急性起病，无基础肝病史，2周以内出现以II度以上肝性脑病为特征的肝衰竭临床表现 亚急性肝功能衰竭（SALF）：起病较急，无基础肝病史，2-26周出现肝功能衰竭的临床表现 慢加急性（亚急性）肝功能衰竭（ACLF）：在慢性肝病的基础上，出现急性（通常在4周内）肝衰竭的临床表现 慢性肝功能衰竭（CLF）：在肝硬化的基础上，出现肝功能进行性减退引起的以腹水或肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿期的临床表现。 肝衰竭分类强调疾病的发展过程 急性与亚急性肝衰竭都强调无基础肝病史，有无肝病史一直是我国与国外在急性、亚急性肝衰竭定义中的区别 以往有HBV携带者此次发生肝衰竭，则不能称为急性肝衰竭或亚急性肝衰竭 我国在肝衰竭诊断中强调疾病整个发展过程，国外更看重本次疾病发作的影响 七、分期 根据临床表现的严重程度，亚急性肝功能衰竭和慢加急性（亚急性）肝功能衰竭可分为早期、中期和晚期。 1．早期 （1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状； （2）黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）； （3）有出血倾向，30％＜凝血酶原活动度（PTA）≤40％； （4）未出现肝性脑病或明显腹水。  2．中期 在肝功能衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者： （1）出现Ⅱ度以下肝性脑病和或明显腹水； （2）出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。 3．晚期 在肝功能衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者： （1）有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等； （2）出现Ⅲ度以上肝性脑病； （3）有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。 八、诊断 1. 临床诊断 肝功能衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和实验室检查等综合分析而确定。 （1）急性肝功能衰竭 急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。 （2）亚急性肝功能衰竭 起病较急，2至26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③凝血酶原时间明显延长，PTA≤40%并排除其他原因者。 ④伴或不伴有肝性脑病 （3）慢加急性（亚急性）肝功能衰竭 在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现：①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L ；③出血倾向明显，PTA≤40％，且排除其他原因；④失代偿性腹水伴或不伴肝性脑病。 （4）慢