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记录人签名： 主诊医师签名 第 页 遂宁市中心医院 全科疑难病例讨论记录 病人姓名：罗秀清 性别：女 年龄：46岁 床位：32床 住院号址：安居白马毗庐寺村10-32 职业：居民 门诊诊断：骨转移瘤 入院诊断：骨转移瘤 参加讨论人员：黄玉明主任医师、唐琼副主任医师，王文、蔡竹清住院医师 研讨日期：2011.11.20 主持人：吴仕平主任 主管医师：王文 主管医师汇报病史：患者罗秀清，女，46岁，因“反复腰痛4+月，加重伴骶尾部疼痛半月”于2011年12月1日入院。入院前4+月，患者无明显诱因出现腰痛，以腰部胀痛不适为主，偶伴右侧骶髂关节处发麻、疼痛，卧床休息后腰痛症状有加重，活动后稍缓解，伴乏力，无头昏、头痛，无畏寒、发热，无咳嗽、咯痰咯血，无关节红肿、疼痛，无鼻腔流血流液及回吸性血涕，于中山大学附属第三医院治疗，诊断为“胸12、腰2椎体占位：转移瘤？”，并行“胸12、腰2椎体成形+椎体穿刺术”，术后恢复可，诉腰痛症状有缓解。术后先后于我院及中山大学附属第三医院诊治，均未查出原发灶，未予以特殊治疗，入院前半月，患者感腰痛症状加重，伴骶尾部疼痛，行走时加重，今入院治疗。患者患病以来食欲可，大小便如常，体重无明显变化。查体：kps 70分，颈软，浅表淋巴结未扪及明显肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未闻及明显杂音，腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，Murphy征（-），移浊（-），肠鸣音3-5次/分，未闻及金属音及气过水声，腰部见点状手术瘢痕，双下肢无水肿，腰部及骶髂关节处无明显压痛及叩击痛，生理反射存在，病理征未引出。辅查：中山大学附属第三医院8月25日核素骨扫描结果示全身多发性骨转移瘤，胸、腰椎MRI平扫+增强扫描结果示胸12、腰2椎体及右侧附件异常信号灶。术后病检示骨小梁内见异型上皮细胞巢浸润生长。我院9月22日胸部CT示右肺中叶结节，纤支镜刷片未见癌细胞。血常规：WBC 7.5 10^9/L,N 68.9%,生化：ALT 42 U/L,AST 27U/L,CHOL 7.42mmol/L，CEA 229.8ng/ml。腰椎及盆骨磁共振提示 王文住院医师：患者为中年女性，起病缓，病程长，病情在几月内进行性加重，骨骼相关检查提示骨转移瘤，此次有肝脏病变，有肿瘤标志物升高，患者无明显潮热、盗汗，无消瘦等结核中毒症状，结核影像学检查，骨结核诊断不支持。目前考虑骨骼破坏为转移瘤所致。考虑诊断：1、骨转移瘤；2、肝转移性癌。患者有CEA升高，考虑胃肠道肿瘤可能性较大，但患者近期无明显大便性状改变，可行胃肠镜检查进一步明确原发病灶。 蔡竹清住院医师：患者临床诊断骨转移瘤较明确，但目前无病检依据，不能行全身化疗，患者有骨质破坏，有疼痛，可局部放疗肿瘤骨转移处减轻患者疼痛症状，同时可使用双磷酸盐类抑制骨吸收，患者骨痛症状，当然可使用止痛药物，对症治疗同时可进一步明确原发病灶。 唐琼副主任医师：患者为中年女性，以腰痛为主要症状起病，并逐渐加重，不伴消瘦，无呕血、黑便，无大便性状该变，无纳差等其他肿瘤相关体征及症状。目前患者肝脏、骨骼均有病变，疼痛较明显，有行姑息性放疗指征，可行局部放疗，患者此次入院后发现有肝脏占位，表示肿瘤已有肝转移，必要时可行肝穿刺明确病理诊断。 黄玉明主任医师：患者目前有多处骨质破坏，有肝脏占位，肿瘤标志物有升高，考虑肿瘤可能性大，结合患者临床症状及相关检查，目前不能排除肺部肿瘤及肠道、卵巢肿瘤，但肺部肿瘤常有咳嗽、咯血症状，肺内占位等影像学表现，卵巢肿瘤常有腹膜转移，腹水生成，消化道肿瘤亦有相关症状，均不典型，需继续完善相关检查，同时予以对症治疗。 吴仕平主任：同意以上各位医师意见，患者为中年女性，既往无相关病史，家族中无类似疾病患者。目前骨转移瘤、肝内占位诊断明确。。 有腰痛症状，多次行影像学检查提示骨转移瘤，患者病程较长，属于晚期肿瘤病人，有疼痛症状，既往于院外行椎体手术，症状缓解不明显，需进行对症等姑息性治疗，同时应积极查找原发病灶