室性心律失常治疗知识.ppt

VT/VF一级、二级预防BBs 应用价值 心源性猝死一级和二级预防中： BBs为不可少的药物 AMI、MI后，HF、LQTs应用： BBs都可降低猝死率 机制可能： 抗高交感活性有关 心室扑动和颤动 室扑及室颤的治疗 立即电除颤 按心肺复苏程序治疗 药物 胺碘酮：二次除颤之间 剂量大于室速：300mg,弹丸式推注 肾上腺素 急性心律失常处理程序 稳定的单形或多形室速处理程序 Thanks * 心律失常的药物治疗，总体上说来过去20多年来没有突破性的进展，比如现在用药与过去20年前的种类相似，但是通过系列临床试验给我们带来了一些新的治疗理念：---如纠正缺血、降压、控制心衰等，去除诱发因数。另外，重视非---。这些治疗不仅针对原发病，而且引起心律失常的基质。 * ---心肌梗死后长期使用I类药物为什么增加死亡率？其中重要原因之一就是抗心律失常药物的致心律失常作用。 * 起源部位，形态、及预后 * * 室性心律失常的药物治疗 室性心律失常与SCD 全球：9,000,000 / 年；平均生还率小于1％ 西欧：300,000 / 年；平均生还率2-3% 美国：250,000-350,000 / 年 中国：心血管疾病致死1,500,000 / 年 Reasons of SCD 12%Other reasons 88%Arrhythmias Arrhythmias of Sudden Cardiac Arrest Torsades de Pointes 13% VT 62% Bradycardia 17% Primary VF 8% 室性心律失常 1、室性早搏 2、室性心动过速 3、心室扑动和颤动 室性心率失常的病因 器质性心脏病 冠心病、心肌病、心力衰竭、先天性心脏病、心肌炎 无器质性心脏病 良性室性早搏、特发性室速 神经系统异常 中毒（药物、毒物） 抗心律失常药物、洋地黄 抗精神病药物 内环境紊乱（酸碱平衡、电解质） 先天性离子通道异常 心律失常危险因素 1，心率快慢：心率＜50bpm 或＞160bpm会导致血动力学紊乱。 2，房室分离：房室分离，危害明显大于不分离者。 3，是否伴有器质性心脏病 无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤 室性心律失常的分级 Lown/Wolf分级: 0级： 无 1级： 早搏30次/小时 2级： 早搏 30次/小时 3级： 多形性室早 4级a： 成对室性早搏 4级b： 室速 5级： R on T （DTP） 治疗观念的更新 1、纠正心律失常与病因治疗并重 重视治疗原发病、去除诱发因素 非经典抗心律失常药物的应用（上游疗法) ACE-I；ARB；他仃类药物等 2、对治疗终点的判断 不能仅以心律失常的减少为基准 更重要的是长期预后的改善 生存率的提高 生活质量的改善 治疗观念的更新 3、注意抗心律失常药物的双重作用 抑制心律失常 致心律失常 正常心肌，抗心律失常作用小 病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰、电解质紊乱) 4、衡量利弊得失选药： 危及生命的心律失常：有效性放在首位 不危机生命的心律失常：安全性放在首位（长期预后、生存率、生活质量） 抗心律失常药物-主要治疗手段 Ⅰ类：钠通道阻滞剂 Ⅰa类：如奎尼丁、普鲁卡因 （延长QT） Ⅰb类：如利多卡因、美西律（慢心律） （缩短QT） Ⅰc类：如氟卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪（QT不变） Ⅱ类：β-受体阻滞剂 美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛（QT不变） Ⅲ类：延长心脏复极过程 胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、多菲利特、决奈达龙（延长QT） Ⅳ类：钙拮抗剂： 维拉帕米、地尔硫卓（QT不变） 抗心律失常药物的安全性 Ⅰ类：病态心肌，重症心功能障碍，缺血心肌 Ⅰ c易诱发致命性心律失常（室颤、室速) Ⅱ类：心动过缓，病窦综合征，房室传导障碍， 未控制的心力衰竭 Ⅲ类：心外副作用，胺碘酮的肺毒性、甲状腺毒性 Ⅳ类：心力衰竭 抗心律失常药物治疗-循证医学 美西侓 普罗帕酮 ?-阻滞剂 胺碘酮 维拉帕米 ?-阻滞剂减少死亡率；胺碘酮不增加死亡率 室性早搏的药物治疗原则 无器质性心脏病 无症状 QT正常：一般不需要治疗 QT延长：去除、纠正病因，停用相关药物、补钾、补镁等 先天性离子通道异常：?-阻滞剂 症状明显：药物治疗（尽量避免长期III类药物口服） ? -阻滞剂（首选） I 类抗心律失常药物（慢心律：副作用少；心律平、莫雷西嗪：疗效好） 钙拮抗剂 室性早搏的药物治疗原则 器质性心脏病： 症状明显、左心功能差者（潜在恶性） 药物治疗 基础心脏病的治疗、去除诱因 ?阻滞剂和ACEI、胺碘酮 尽量避免I类、I