儿童成长型站立架报告.docVIP

PAGE PAGE 1 兒童成長型站立架評估報告 一、病患基本資料 1.姓名： 2.性別：□男 □女 3.身分證字號： 4.生日： 年 月 日 5.聯絡方式(地址或電話)： 6.障礙類別 □視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙 □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □癡呆症(失智症) □自閉症 □慢性精神病患者 □多重障礙者 □頑性（難治型）癲癇症 □經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙 □其他經中央主管機關認定之身心障礙類別： □染色體異常 □先天代謝異常 □其他先天缺陷 7.障礙級別：□無手冊 □輕度 □中度 □重度 □極重度 二、身體功能檢查： A.與輔具使用之相關診斷(至多三項)： 1.肌肉骨骼系統常見疾病：□足部變形 □骨折 □關節炎 □截肢 □肌肉病變 □其他 2.神經系統常見疾病：□中風 □脊髓損傷 □腦性麻痺或發展遲緩 □小兒麻痺 □其他 3.呼吸系統常見疾病：□慢性阻塞性疾病 □氣喘 □肺結核 □其他 4.心血管系統常見疾病：□心臟病 □高血壓 □糖尿病□周邊血管疾病 □其他 5.其他： B.轉介方式：□自行購買 □ 科醫師 □物理治療師 □職能治療師 □聽語治療師 □義肢裝具人員 □呼吸治療師 □護理師 □社工 □特教老師 □業務人員 □親友 □其他 1.人體測量 身高： 公分 體重： 公斤 腿長： 公分 2.被動關節活動度 左 右 髖關節 □正常 □緊 □受限 □正常 □緊 □受限 膝關節 □正常 □緊 □受限 □正常 □緊 □受限 踝關節 □正常 □緊 □受限 □正常 □緊 □受限 3.骨骼異常(□功能性、□結構性) □骨盆傾斜 □脊柱側彎 □脊柱前彎 □脊柱後彎 □長短腿 □大腿內縮 □大腿外展 □足內翻 □足外翻 □馬蹄內翻足 □馬蹄外翻足 □其他 4.感覺功能 □正常 □異常 5.肌肉張力 頭、頸 □正常 □低張 □高張 軀幹 □正常 □低張 □高張 左上肢 □正常 □低張 □高張 右上肢 □正常 □低張 □高張 左下肢 □正常 □低張 □高張 右下肢 □正常 □低張 □高張 三、兒童成長型站立架之檢查及配置 是否已有此項輔具 □是，請進行下列檢查項目 □否， 或須重新進行建議配置選項 檢查日期： 年 月 日 配置日期： 年 月 日 站立架種類 □俯臥式 □仰臥式 □直立式站立架 □直立式站立箱 □俯臥式 □仰臥式 □直立式站立架 □直立式站立箱 擺位配件 (可複選) □無 □胸板 □胸部側撐板 □胸部固定帶 □腹板 □骨盆側撐板 □腹部固定帶 □臀部固定帶 □膝板 □膝部側撐板 □膝固定帶 □分腿器 □可調式腳踏板 □足部固定帶 □桌板 □無需 □胸板 □胸部側撐板 □胸部固定帶 □腹板 □骨盆側撐板 □腹部固定帶 □臀部固定帶 □膝板 □膝部側撐板 □膝固定帶 □分腿器 □可調式腳踏板 □桌板 □足部固定帶 站立架荷重量 □足夠 □不足 須大於體重 站立架評估 a.輪子是否能鎖緊： □是 □否 b.站立架之架面是否平穩 □是 □否 c.擺位配件是否齊全 □是 □否 d.站立架及配件是否可依個案身體生長而調整？ □是 □否 站立架使用評估 a.站立架大小是否 合宜 □是 □否 b.病患是否安全地 固定於架上 □是 □否 c.站立架的傾斜角度 □適宜 □過低 □過高 d.病患的姿勢控制 頭的姿勢： □正中 □前傾 □左右傾 □後仰 肩膀的姿勢 □高聳 □適當 □後縮 手肘的位置 □適當（可合於中線）□彎曲 □過度伸直 軀幹的姿勢 □正中 □左右傾斜 □後傾 骨盆的姿勢 □適當 □前傾 □後傾 髖關節的位