安措费返还申请表.doc

PAGE PAGE 1 建筑施工准备阶段“50％安措费”支付申请表 工程项目名称 施工单位 监理单位 建设单位 序号 安全措施费项目 安全措施落实情况 1 安全防护用具：安全帽、安全带。 不得以货币或者其他物品替代应当按规定配备的劳动防护用品。 向建筑施工人员及时配发劳动防护用品，提供登记表。 配发合格的、未超使用期限、有安全标志和符合国家相关标准要求的劳动防护用品。 建立完善劳动保护用品的采购、验收、保管、发放、使用、更换、报废等规章制度，同时应建立相应的管理台帐。 安全帽、安全带的数量购置发票（原件）和检测记录。 2 安全教育培训：项目管理人员和现场工人持平安卡进场。 三级教育情况。 一线管理人员持“平安卡”上岗人数、管理机构名单。 工人持“平安卡”上岗人数。 特种作业人员上岗证、人数。 5、是否按规定办理意外伤害保险。 3 安全标志、标牌及宣传栏 五牌一图、文明施工牌、宣传栏。 重大危险源公示牌。 消防警示牌。 应急救援预案公示牌。 项目管理人员公示牌。 4 文明施工及环境保护：围墙、大门、道路硬化、粉尘控制、噪音控制、排水措施、垃圾排放。 不低于1.8m全封闭式围墙和安全生产、文明施工标语。 大门口有施工企业标志、安全标志；有冲洗车槽、沉砂池和冲洗设施；有值班室。 主要道路要硬化，排水沟为暗沟。 有粉尘、噪音控制措施。 垃圾统一、定点堆放，专人负责，日产日清。 5 临时设施：“三区”（包括食堂、卫生间）。 “三区”（办公区、生活区和施工作业区）明显分隔。 不准用水泥石棉（波纹）瓦、木板或茅草搭设“三区”用房。 配电房要独立搭设。场地内线路架设符合要求，采用三相五线制，电箱材质、箱内电气设置符合要求。 6 消防器材设施。 设置消防栓和配备消防水管。 “三区”房屋按规定配置有效的消防器材。 场地内和材料堆放、加工、临时用电的电箱旁等地方均应放置消防器材。 7 有应急救援预案和应急救援器材。 有经审批的、有针对性的应急救援预案。 有应急救援器材（担架、应急灯等）和药箱、药品。 有门卫、工地值班制度。 8 专职安全生产管理人员意见： 年 月 日 9 项目负责人(项目经理、注册建造师)意见： ：（注册章） 年 月 日 10 施工单位意见： 单位法定技术负责人或安全负责人签名：（公章） 年 月 日 11 安全监理人员意见： （签名） 年 月 日 12 总监理工程师意见： 总监理工程师：（注册章） 年 月 日 13 建设单位意见： 法定代表人的授权人签名： （单位公章） 年 月 日 注：1、签署意见必须明晰，并指明安全措施落实情况；2、准备阶段共7大项，经检查任何大项或其中小项不达标，则暂滞留该大项的安措费支付，即为应付安措费款项的15％；经限期整改，达标的支付滞留的安措费；仍不达标的，建设单位可委托有资质的专业公司完善安全防护并达标。 结构（封顶）阶段“30％安措费”支付申请表 工程项目名称 施工单位 监理单位 建设单位 序号 安全措施费项目 安全措施落实情况 1 基坑、高边坡、地下作业中的安全防护和监测。 深基坑、高边坡、地（水）下作业的安全防护方案、验收。 深基坑、高边坡、地（水）下作业的防护检查、监测记录。 勘察设计、施工由有符合资质的单位承包，施工图设计文件经审查合格，专项方案审查、审批符合要求。 2 安全防护用具：安全网。 使用合格、未超使用期限、有安全标志和符合国家相关标准要求的安全网。 安全网的数量与应需使用的数量相符。 3、安全网张挂符合要求，配备消防器材符合要求。 3 洞口和临边防护设施。 楼梯口、电梯口、通道口、预留洞口的防护设施齐全，防护材料、专项方案审查、审批符合要求。 阳台周边、楼层周边、屋面周边、基坑周边、卸料平台及上下通道两边等地方的防护设施齐全。 以上“四口、五临边”的警示牌齐全。 4 内、外脚手架和模板支撑、杆件。 全钢质内外脚手架及配套防护设施按规范搭设。 内外脚手架的验收手续齐全，专项方案审查、审批符合要求。 结构模板的全钢质主体支撑杆件。 模板支撑验收