脐血干细胞移植知情同意书.docVIP

附件1 与本项目相关的《知情同意书》样本 山西医学科学院 山西大医院 脐血干细胞移植患者知情同意书 患者姓名? 年龄 性别 住院号 疾病介绍和治疗建议?： 医生已告知我需要进行??????????????????????????????????????????????治疗。?治疗的适应症及术前准备一般流程：? 1．移植术前讨论参加人员： 。? 2．目前治疗患者本病的方法： 。? 3．脐血干细胞移植的适应症：?? 1．患者疾病诊断明确； 2．结合患者的具体情况，目前脐血干细胞移植为治愈疾病的较合适选择；? 3．患者查体无脐血干细胞移植的禁忌症，符合移植要求；? 4.?有可以采用的脐血干细胞来源及必要的经济支持。? 4．移植术前的准备：? 1．已对患者病情进行评估，已完成供患者查体，并再次确认HSCT的适应症及移植时机；? 2．根据需要对患者、供者及其家属提供必要的指导；? 3．患者与供者关系： ，HLA相合情况： 相合。? 4．预处理方案为： ，移植物来源：