施设票-全国老人保健施设协会.DOCVIP

PAGE 1 平成29年度老人保健健康増進等事業 「介護老人保健施設における在宅復帰?在宅療養支援機能の強化」に向けた調査 【施設票】 ◎この調査は公益社団法人全国老人保健施設協会が実施する調査です。 ◎ご回答の数字が「０」の場合は、空欄のままとせず、「０」とご記入ください。 ◎選択肢のある設問は、該当する数字/????????に〇をつけてください。 都道府県 施設名 施設TEL 調査票記入者 Ⅰ．貴施設の基本情報 問１　平成29年６月30日現在の貴施設の基本情報についてご記入ください。 １）開設年 西暦　（　　　　　　　　　）年 ２）開設主体 １　医療法人　　　　　２　市区町村、広域連合、一部事務組合 ３　社会福祉法人　　　４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） ３）介護報酬上の届出 １　在宅強化型　　　　２　療養型?療養強化型　　３　１～２以外（従来型） ４）在宅復帰?在宅療養支援機能加算の届出の有無 １　有　　　２　無 ５）入所定員 　（　　　　　　　）人 ６）貴施設で実施しているサービス（複数回答可） および定員?利用者数※１（６月中） ? 実施しているサービスの番号に○を付けてください。 ? 実施しているサービスが2～3の場合は、利用者人数等についてもご記入下さい。 １　短期入所療養介護　　　　　 ２　通所リハビリテーション　 ?　　定員　　　　（