精神科自愿住院相关告知书 Microsoft Word 文档.docVIP

洞口县中医医院暨洞口县精神病医院 PAGE PAGE 1 说明：本书用于办理住院手续时随病历归档。 精神科自愿住院同意书 患者姓名 性别 男 女 年龄 岁 住院号 尊敬的患者、患者家属或权利代理人： 您好！感谢您对我们的信任和支持。作为自愿入院患者，向您方告知如下信息： 诊断与治疗 您对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。如果医师认为您的选择从医学的角度对您不利时，医师将与您进行解释和协商，帮助您选择最适当的治疗。如果您与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，您可以选择终止治疗关系。 信息公开 您或者监护人可以查阅、复制病历资料；但是，患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。 您或者监护人可以在患者最后一次门诊或者最近一次出院后的2年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。 您本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要的理由的申请书；监护人索要书面复核诊断结论时，必须提交有效身份证明、与患者代理关系的法定证明材料，以及写明索要的理由的申请书。 知情同意 您对以下事项具有知情同意权： （1）您在诊断、治疗过程中享有知情、决定的权利。 （2）有关您的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。 （3）参加与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案。 （4）接受导致人体器官丧失功能的外科手术、精神外科治疗手术的目的、方法以及可能产生的后果。 （5）有关您的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。 （6）对精神障碍患者通信和会见来访者予以限制的理由以及时限。 您的知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制： （1）因病情危及生命而采取紧急医疗措施时时。 （2）告知真实的信息可能不利于您的健康或者治疗时，在该情况下将暂时由您的监护人行使知情同意权。 （3）患者本人自愿放弃知情同意权时。 隐私保护 您的下列隐私收到法律保护，相关信息的披露必须获得您本人同意： （1）您的病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。 （2）您或者您的监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。 （3）您或者您的监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。 （4）您的肖像或者视听资料。 在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息： （1）当您有可能实施危害他人或者危害社会的行为时。 （2）当您有可能实施危害自身的行为时。 （3）如果您系从事高度责任性工作，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控制能力受损时。 通讯与会客 您在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当您处在急性发病期或者为了避免妨碍治疗时，该权利可能暂时性受到限制。 约束与隔离 如果您在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将可能暂时对您实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知您的负有监护责任的近亲属。 请假与出院 您在住院期间可以随时提出申请出院，经医生检查确定可以出院后，您可以自行或者委托您的监护人办理出院手续。如果医生检查后认为您的病情不宜出院，会将不宜出院的理由告知您本人及监护人。如果您本人或者您的监护人仍然要求出院，须签署书面申请的《自动出院协议》，方可办理自动出院手续。院方将在协议中提出出院以后的医学建议。 您在住院期间可以暂时请假出院，但须提交书面请假出院申请，经所在病房医师同意后方可办理请假出院手续。 其他注意事项： 服药治疗期间，您可能患有精神疾病以外的其他疾病时，疾病所致后果由您方完全承担。住院期间医护人员会及时通知您及监护人或权利代理人，你方家属接通知后应及时来医院。 药物治疗效应有个体差异，治疗过程中毒副反应和疗效因人而异。 服药治疗期间，建议您为自己身体健康，不要饮酒抽烟，按时作息，劳逸适度，心态平和。 为了您能尽快熟悉我院病区环境，积极配合治疗，早日康复，特此为您介绍病区管理的规章制度（具体见病房活动室墙上宣传栏），请予合作。入院时请预交500元以上的住院费用和200元以上生活费用，住院欠费时，科室将专人催费电话通知，请您理解并及时交费，请保管好收据，便于结算。此外，您如果是参加新农村医疗保险、城镇居民医疗保险或城镇职工医疗保险或其他医疗保险的，请您及时与您的住院主管医生说明，并且提供相关资料，办理相关手续。 患者意见： 本人（签名） ，经医生检查评估，诊断为 。医院工作人员（签名） 已向我充分告知我的病情以及我住院期间的权利。 我已知晓并理解入院知情同意书全部内容，我同意在洞口县中医医院精神科接受自愿住院治疗。 患者姓名（医务人员填写）：