护理文书及有关法律问题.ppt

* 所以要求护士要有严谨的工作作风，对所做的事情要负责任。 认真负责的态度是防止一切责任事故的关键。 * 6.医嘱单存在问题 1.抗菌素首次应用时间与皮试的间隔时间必须≥20分钟。 * 6.医嘱单存在问题 2.盲目执行口头医嘱：补开不及时、不准确，无论该行为是否造成伤害，一旦出现纠纷，护士无法提供证据为自己辩护。 * 6.医嘱单存在问题 * 6.医嘱单存在问题 * 6.医嘱单存在问题 3.护士在处理补开抢救医嘱时，在医嘱记录单中护士的执行时间？ 例9. 09：30 抢救时执行口头医嘱， 抢救后医生补开以下医嘱： 10：20 急请神经内外科医生会诊 10：21 急做头颅CT 10：22 20%甘露醇250ml静滴 按实际执行时间签写 * 6.医嘱单存在问题 4.医嘱执行者与签字者不符： 例10：某医院一起纠纷案件主要原因是患者认定某种贵重药未给自己使用，而影响了治疗效果。经查不但该项医嘱执行时间签名是主班护士，甚至其它医嘱执行者签名均是主班护士一人，而究竟是那位护士执行的医嘱没有记载，使用也无法查证该项医嘱是否执行。 * 7.护理记录单中存在问题 1.护士对主观与客观的判断问题： 如果是病人的主观感受，必须注明“患者诉……”。 如病人出现辱骂护士，随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”。 这是护士的主观判断，为错误记录，护士应把病人的异常表现真实记录。 如“病人血压偏高”为主观记录，护士应记录血压具体数值。 “患者病情平稳”、“患者生命体征平稳”等均属主观记录。 * 7.护理记录单中存在问题 2.病情描述不准确，缺少对护理措施效果的评价。 如“痰多粘稠不易咳出”，痰液咳出的量、性状应予描述；予以采取的护理措施如“雾化吸入、拍背”、效果要记录 。 量的概念不具体，如“给病人大量饮水”。 * 7.护理记录单中存在问题 3.记录不及时。 追记现象严重。 * 7.护理记录单中存在问题 4.缺乏连续性。 如“患者体温39℃”，以后再没有继续描述是否通知医生，是否采取降温措施，体温什么时间是否恢复正常等； * 7.护理记录单中存在问题 3.转抄医生的病情记录或转抄治疗方案，未体现护理专业的特性。 如护理记录单中出现“患者两肺湿啰音，右下肺哮鸣音”。 如“患者血小板低，遵医嘱输注血小板”。而护理方面应采取的措施却只字未写。 * 7.护理记录单中存在问题 4.记录忽视整体评估： 如“患者因高血压20余年，轮椅入院，左前臂石膏固定，失语。医嘱一级护理，半流饮食”。 实际病人存在“右下肢强迫体位”等没有任何记载。 * 7.护理记录单中存在问题 5.护理记录的内容过于局限。 护理工作中有许多不可预测的情况发生，如“病人在护士站无理谩骂”、“病人有自杀的想法”等，护士应如实记录。对有可能发生争议、纠纷的事情，护士应真实客观记录，不要加以主观评价。 * 7.护理记录单中存在问题 如：一位病人家属对输液瓶内有“异物”提出质疑，护士解释：这是“瓶塞屑”，属常见现象，并给予解释。但家属仍持不同意见，提出鉴定。护士及时报告总值班，并对实物现场封存。护士就应将此事记录在护理记录单上。 * 7.护理记录单中存在问题 又如：“病人要外出，护士已劝告住院期间不准外出，并给予解释，但病人坚持，已嘱病人外出注意安全”。 这样记录可能会被误认为护士同意病人外出，极不严谨。说明护士的法律意识淡漠。 应记录“病人要求外出，值班护士不同意，并告知医院的有关规定”，“××时查房时病人不在病房”，“××时返回”。 * 7.护理记录单中存在问题 例11：一癌症放疗病人（20次）。 9：30 患者洗澡时不慎摔倒…… 9：30 患者由其子陪同自行（擅自）洗澡，约10分钟后，患者自诉头晕、眼花等不适，其子扶其坐下，随即倒下…… * 8.危重病人护理计划 制订：及时、客观，内容具体、可操作，符合个体需求，随病情变化不断调整内容和措施。 例12：1例昏迷病人的护理计划： …… ⑥做好心理护理……。 ⑦做好健康宣教工作……。 * 9.生命体征检测单 要求： 监测数据准确， 记录客观、及时，无涂改， 按医嘱监测记录，无漏项。 * 10.医嘱本 特殊用药临时医嘱执行者要签字、签时间，要具体到分钟，尤其是抢救医嘱。 * 11.病情交班本 按电子版的规范要求实施。 * 护理记录书写要求.doc 海军总医院PDA规doc * 提示： 病历资料要妥善保管，病历柜要及时加锁，以防丢失（《医疗事故处理条例》中第五十六条之规定）。 封存病历时，患者、院方双方在场。 病历必须齐全，遗留下的资料没有法律效应。 护理文书确保严谨、客观和完整。 * 护