膀胱肿瘤与尿流改道.pptVIP

膀胱肿瘤与膀胱替代 南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科 戴玉田 2013年5月5日 膀胱的解剖与生理 膀胱肿瘤是全身较常见的肿瘤，发病率居第八位； 膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的恶性肿瘤 膀胱肿瘤的组织学类型 绝大多数膀胱肿瘤来源于膀胱内移行上皮细胞，随着肿瘤恶性程度及生物学行为的不同，膀胱肿瘤可表现为表浅性高分化的乳头状瘤，也可以是恶性未分化的浸润性癌。 膀胱肿瘤的组织学类型 上皮性肿瘤：占95％以上 移行细胞性：90％以上 鳞癌：7％ 腺癌：占2％ 未分化型：1％ 非上皮性肿瘤：由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤 膀胱肿瘤的浸润深度 肿瘤的临床分期 Ta—无浸润的乳头状瘤 Tis—原位癌 T1—肿瘤局限于粘膜固有层内 T2a—肿瘤浸润浅肌层 T2b—肿瘤浸润深肌层 T3—肿瘤浸润膀胱周围组织 T4—肿瘤侵犯膀胱周围脏器，如前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁 膀胱肿瘤的诊断 筛选检查：尚无可信赖检查 病史和体检: 病史: 体检：应排除腺病（adenopathy）、骨软化、盆腔或直肠肿块。 尿液脱落细胞检查 膀胱镜、上尿路影像学（IVP或CT或MRI） 麻醉下行膀胱镜检查、膀胱活检和／或肿瘤切除。 上尿路影像学检查 上尿路影像学检查 膀胱镜检查 膀胱肿瘤的治疗原则 手术为主，放疗化疗为辅，联合化疗 手术方式：TUR-Bt、膀胱部分切除术、膀胱全切除术 表浅性膀胱肿瘤的治疗 首选TURBT：Ta、T1、局限的T2（表浅性） 复发率高：表浅性：50－70％ 降低复发率：通常加辅助性膀胱灌注治疗 膀胱内灌注化疗： 理想药物：便宜、局部和全身毒性较小、单剂量用药 联合用药：降低复发率 原发性Ta和T1期：44－73％ 复发性Ta、T1和Tis期：38－65％ 经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-Bt） 表浅性膀胱肿瘤的治疗 BCG： 最有效：膀胱内预防和治疗表浅性膀胱癌 降低表浅性肿瘤复发率，超过50％ 表浅性膀胱肿瘤的治疗 灌注常用化疗药物： 丝裂霉素C 阿霉素 表柔比星 噻替哌 联合化疗 浸润性膀胱肿瘤的治疗 根治性膀胱切除+尿流改道 多发性、反复复发性表浅膀胱肿瘤 T2b和T3期以上的浸润性膀胱肿瘤 膀胱部分切除术的适应证 高龄、高危膀胱肿瘤患者 身体状况差、严重的慢性疾病影响、不能耐受膀胱全切除术的患者 通常不主张使用 全膀胱术后尿流改道的方式 输尿管皮肤造口 输尿管乙状结肠造口、尿粪合流 SIGMA膀胱 回肠膀胱：Bricker‘s（不可控） 可控性膀胱:Indiana‘s Pouch，Kock’s Pouch 原位膀胱（neobladder):Ileum,Right colon, Sigmoid colon … … 耻骨上膀胱造瘘术 耻骨上膀胱造口暂时或永久 肾盂或肾盏造瘘暂时或永久 输尿管皮肤造口 输尿管乙状结肠吻合 输尿管乙状结肠吻合 特点： 粪尿合流 90%可控制排便排尿 手术简单 无需间歇导尿 易致泌尿系感染、酸中毒 结肠肿瘤发生率增加7000倍 回肠膀胱（不可控） 回肠膀胱（不可控） 特性： 手术相对简单，时间较短 对患者无明显生理影响 术后并发症较少 终身带集尿袋，生活不便 尿液不可控 可控膀胱：Kock‘s pouch 可控膀胱：Indiana’s pouch 可控膀胱的特点 尿液可控，可定时导尿 不必总带尿袋 生活质量较高 术后尿中肠道粘液较多 注意有无代谢性酸中毒 回肠原位膀胱 回肠原位膀胱的特点 经尿道排尿（借助腹压） 对肠道无明显生理影响 需要小肠段较长 升结肠原位膀胱 乙状结肠原位膀胱 结肠原位膀胱的特点 尿道排尿（借助腹压） 所需结肠段较短 生理影响：酸中毒 术中需处理肠粘膜，以免术后粘液过多 胃肠道膀胱重建的缺陷 胃肠道膀胱重建已有100多年的历史； 胃肠道膀胱重建的缺陷 大量的粘液分泌阻塞尿道 胃肠道的吸收功能导致水电解质代谢紊乱 肠道的菌群导致泌尿系感染 结石形成 恶变 理想的膀胱替代物标准 容易获取； 植入体内后能长期存活； 恢复膀胱的结构，保持泌尿系的完整； 恢复膀胱的排尿和贮尿功能； 无免疫排斥反应； 无明显的术后并发症； 活体组织用于膀胱重建 如何避免胃肠道膀胱重建的并发症？ 早在1917年，Neuhof 在狗身上尝试了采用筋膜组织进行自体膀胱扩大术 ； 从那以后，皮肤、膀胱粘膜下层、大网膜、硬脑膜、腹膜、胎盘等活体组织先后被用于进行膀胱重建的尝试。 合成材料用于膀胱重建 20世纪五十年开始，有机合成材料由于其获取容易，开始被尝试用于膀胱重建。 胶原基质 聚乙烯海绵 明胶海绵 硅树脂 聚乙醇酸(PGA) 聚乳酸(PLA) 膀 胱 移 植 20世纪六十年代，有人首次尝试进行了膀胱移植的实验研