脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值.pptxVIP

乳酸在脓毒性休克(脓毒性ACF）早期诊断及预后评估的价值目 录脓毒症与休克(急性循环衰竭)乳酸反映休克(急性循环衰竭)本质乳酸在早期诊断及预后评估中的价值目 录脓毒症与休克(急性循环衰竭)乳酸反映休克(急性循环衰竭)本质乳酸在早期诊断及预后评估中的价值脓毒症标准的更新Sepsis 1.0Sepsis 3.0？Bone RC, et al. Chest. 1992;101(6):1644-55.急性循环衰竭的概念急性循环衰竭，ACF “循环衰竭”最早见于1918年文献1概念的更新1918年现代21.Wiggers CJ. J A.M.A. 1918;70(8):508-11.2.陈孝平等译《多器官衰竭——病理生理学、预防及治疗》人民卫生出版社，2004急性循环衰竭即休克休克最佳的定义就是急性循环衰竭1,2休克是ACF的临床表现3,41. Perner A, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59(3):274-85. 2.Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2012;16(6):239.3. Vincent JL, et al. N Engl J Med 2013;369:1726-34.4.Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815. 休克（ACF）的诊断标准2014年新标准1982年原标准乳酸↑必需基础病因3有其1收缩压80mmHg脉压20mmHg原有高血压者收缩压自基线降低30％3有其2意识异常心率超过100次/min，或脉搏不能触及四肢厥冷，毛细血管充盈试验阳性，皮肤粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h或无尿三个窗口的循环低灌注表现（其中之一）肾：充分补液后少尿 （0.5ml/kg/h）脑：意识改变皮肤：湿冷、苍白、发绀、花斑 毛细血管充盈时间2s主要的改变：乳酸取代血压。因为诊断休克（ACF）不需要“低血压”Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815. 脓毒症与休克(ACF)的关系循环改变Sepsis感染Septic shock (septic ACF)脓毒症乳酸↑肾/脑/皮肤之一的循环低灌注表现两种情况：感染患者出现血乳酸↑+三个窗口之一的循环低灌注表现，即为脓毒性休克感染患者先进展为脓毒症，再出现血乳酸↑+三个窗口之一的循环低灌注表现，即脓毒性休克目 录脓毒症与休克（急性循环衰竭）乳酸反映休克（急性循环衰竭）本质乳酸在早期诊断及预后评估中的价值炎症介导组织灌注不足细胞缺氧严重感染、失血、急性心梗……DAMPs/PAMPsDAMPs:损伤相关模式分子PAMPs:病原相关模式分子HIF:缺氧诱导因子HIF脓毒症患者存在持续的过度炎症反应PICS: 持续性炎症免疫抑制及高分解代谢综合症Gentile LF, et al. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 72(6): 1491–1501. 炎症引起内皮细胞损伤、毛细血管渗漏炎症对内皮的损伤：直接损伤内皮细胞白细胞介导的内皮细胞凋亡内皮细胞收缩，细胞间隙增大新生毛细血管壁的高通透性Linkermann A, et al. Nat Rev Immunol. 2014;14(11):759-67. 组织低灌注、细胞缺氧导致血乳酸升高组织低灌注，细胞缺氧乳酸增高反应组织低灌注细胞缺氧B. Levy. Intensive Care Medicine. 2006, pp 88-98高乳酸血症(血乳酸2mmol/L)B. Levy. Intensive Care Medicine. 2006, pp 88-98乳酸基础生成率乳酸的代谢虽然高乳酸血症可由非细胞缺氧原因引起，临床思维认为 ：危重症患者高乳酸血症优先考虑由细胞缺氧引起治疗上采取改善氧输送和氧利用的方法D.D.Baker. Intensive Care Med. 2003;29:699–702所以，高乳酸血症是警示高乳酸血症组织低灌注表现：肾、脑、皮肤急性循环衰竭乳酸的不足之处：诊断仍然偏晚，乳酸增高之前，循环功能异常已经存在循环改变sepsis感染Septic ACF非循环系统的器官功能衰竭乳酸↑肾/脑/皮肤之一的循环低灌注表现乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸目前缺乏更早反映循环功能异常的指标，期待进一步探索……目 录脓毒症与休克（急性循环衰竭）乳酸反映休克（急性循环衰竭）本质乳酸在早期诊断及预后评估中的价值欧洲血流动力学监测共识推荐乳酸2mmol/L作为休克(ACF)早期筛查标准推荐对所有疑似休克(ACF)患者检测血乳酸水平休克(ACF)患者乳酸通常2mmol/L