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— PAGE 1 — 土地规划机构年检 申 请 表 申请机构：　　　　　　　　　　　　　(盖章) 填报日期：　　　　　　　　　　　　　  《土地规划机构年检申请表》填表说明 1．本表一律采用计算机填写，用A4纸打印。电子版可以从广西土地网 /下载。 2．填写内容必须真实、准确。 3．机构名称：企业填写企业法人营业执照上的名称；事业单位填写事业单位法人证书上的名称，应与印章一致。 4．机构地址必须详细填写。 5．电话包括所在地区的区号和电话号码。 6．填写“主要技术装备和应用软件情况”一栏时，按照“申请评选推荐土地规划机构技术装备及应用水平基本要求”填写。 7．应如实提交规定的有关证明材料。 8．本表与其他证明材料装订在一起。 9．各栏纸面不敷时，可另加页 机构简介 （限800个汉字） 机构基本情况 机构名称： 机构性质： 注册资金： 机构成立时间： 年 月 日 企业法人营业执照注册号或事业单位法人证书登记号： 机构地址 办公地址： 邮编： 通讯地址： 邮编： 法人代表： 技术负责人： 联系人： 办公室电话： 传 真： 手 机： 电子信箱： 机构当年在职职工总数： （人） 从事土地规划工作人员总数： （人） 从事土地规划工作办公用房面积： （平方米） 专业技术人员构成情况 专 人 业 数 土地利用规划 土地管理 城市与区域规划 地 理 农 学 工 程 环 境 经 济 法 律 信 息 其 他 合 计 总数（职称） 按 职称分 高级 职称 中级 职称 初级 职称 总数（学历） 按学历分 研究生及以上学历 大学 学历 大专 学历 中专 学历 备 注 专业技术人员概况 序号 姓名 性别 年龄 毕业情况 职 称 职务 从事土地规划工作年限 现从事的工作 身份证号码 用工形式 学历 学位 毕业 院校 毕业 时间 专业 职称 任职时间 在职 兼职 注：此表填写目前在册的所有专业技术人员概况 专业技术人员变更登记表 序号 姓名 变更内容 注：此表专业技术人员变更是指与上一年度的专业技术人员概况相比而言，变更内容包括离职、新增、职称变更（需注明中级升高级、初级升中级等）等 主要技术装备和应用软件情况 主要技术装备 名 称 规 格 数 量 主要性能 备注 应用软件情况 软件名称 来 源 数 量 用途 备注 规划技术方法创新及应用情况 说明：规划技术方法创新及应用情况应填写规划技术方法在理论上的创新，在实际工作中的应用范围和应用水平，包括参与土地利用规划编制、咨询等有关科研课题情况。 近二年承担过的主要土地规划任务情况 序号 项目名称 项目类型 完成时间 （起 讫） 委托单位 评审验收情况 获奖情况 参与方式 备 注 评审验收机构 评审验收时间 颁奖部门及文件号 获奖 等级 获奖 时间 注：项目类型包括土地利用总体规划、专项规划、专题研究、规划咨询等。 提交的证明材料及附件目录 按申报材料的顺序提交规定的证明材料和主要附件目录 营业执照复印件 法人身份证复印件 新增专业技术人员证明材料（包括身份证、学历证、职称证等复印件，中、高级职称的需提供原件） 从业人员继续教育培训证复印件 业绩合同证明材料，项目验收证明材料 其他证明材料