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安徽省城乡居民最低生活保障申请审批表 PAGE PAGE 1 ———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期： 安徽省城乡居民最低生活保障 申请审批表 淮南市 县（市、区） 申请人： 联系电话： 编号： 受理单位： 乡镇（街道） 保障类别（城市/农村）： 类 保障金额： 元（户/月）人均保障金额 元 A类对象 人，增发补助资金 元 B类对象 人，增发补助资金 元 低保金合计 元 申请时间 年 月 日 安徽省民政厅监制 PAGE PAGE 2 安徽省淮南市城乡居民最低生活保障申请表 乡镇政府（街道办事处）： 本家庭因月人均收入低于 市 城市（农村）居民最低生活保障标准且家庭财产在规定范围之内，现申请享受最低生活保障，并将相关情况报告如下： 户主姓名 性别 民族 家庭人口 户主照片 （粘贴处） 身份证号码 健康状况 婚姻状况 家庭户籍地址 家庭实际住址 共同生活家庭成员基本信息 姓 名 与户主关系 身 份 证 号 户籍所在地 实际居住地 法定赡养、抚养、抚养人基本信息 姓 名 与户主关系 身 份 证 号 户籍所在地 实际居住地 注：1、由申请家庭户主填写。 2、健康状况栏填写：一般、重病、残疾。3、婚姻状况填写：已婚、未婚、离异。 4、住房性质填写：私有、租赁  家庭收入信息 家庭财产信息 类别 获得者姓名 月平均金额（元） 财产类别 财产价值（信息） 持有人姓名 就业收入 银行储蓄 股 票 经营收入 基金等其他 有价证券 养老保险金 失业保险金 商业保险 赡、抚、扶养费 房 产 车 辆 农村副产业 生产等收入 其他需要 登 记 的 贵重财产 其他收入 合 计 安徽省城乡居民申请享受最低生活保障待遇承诺书 本人提供的户籍以及相关证明材料（含收入证明）真实可信，不虚报、不隐瞒。愿意接受、配合县（市、区）、乡镇（街道）、村（居）委组织的对本人及其家庭收入情况、实际生活水平的入户调查核实、民主评议和张榜公示。愿意接受乡镇（街道）办事处或劳动就业保障事务所等有关部门对本人及其家庭成员提供的职业培训、就业介绍，并义务参加社区组织的公益性劳动。 在享受低保待遇期间，家庭收入出现变动时，会在一个月内主动向村（居）委提出增、减、停保申请。领取了低保金后将全部用于家庭及成员的生活支出，不参加赌博、吸毒等违法活动。 以上承诺如有不实，本人愿意接受低保管理机构做出的取消低保待遇的决定和退回所领取的低保金的处理。 特此承诺 承诺人签名(盖章)： 年 月 日 家庭经济状况查询授权书 本家庭已提出申请享受城市（农村）最低生活保障，本家庭同意取得此授权书的有关民政部门及其工作人员向所有涉及到本家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对本家庭财产和收入状况。亦同意所有涉及到本家庭经济状况信息的部门或机构将所掌握的资料和信息提供给有关民政部门。 特此授权。 查询所涉及的家庭成员（包含共同生活的家庭成员及法定赡养人、抚养人、扶养人）：? 姓 名?? 与户主关系???身份证号码? ??指模? 1、 2、 3、 4、 5、 授权家庭：（户主签字） 授权单位：（盖章） 联系电话： 年??月??日  申请城乡低保家庭相关资料粘贴处 申请人及其家庭提交相关资料包括： 1、家庭全体成员户口簿复印件； 申请人及其家庭成员身份证复印件； 家庭成员的其他相关证明材料复印