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医保服务协议 医院必须遵守的规章制度 一、内控管理制度 1【医保医师】乙方应将掌握医疗保险政策、愿意为参保人员提供医疗服务、并按规定注册的执业医师名单上报给甲方，甲方按规定纳入医保医师管理。医保医师应当严格执行医保政策规定，自觉规范诊疗行为，诚信履行职责 2【财会管理制度】乙方应严格执行国家制定的医院财务制度和医院会计制度，规范财务管理，确保会计核算资料的真实性和完整性。乙方应严格执行有关票据管理办法，规范票据的领购、使用、保管及核销等管理环节，不得将票据转让或转借给其他单位和人员使用分担。 3 【日常管理制度】 1.乙方在本单位显著位置悬挂“成都市基本医疗保险定点医疗机构”标牌；利用宣传栏、宣传手册等多种形式向参保人员宣传医疗保险政策，公示本协议的重点内容和就医流程；设置医疗保险服务窗口、咨询导医服务台和意见箱；公布甲方举报投诉电话。 2.应加强对本机构职工定期培训医疗保险的相关政策、法规，每年组织书面考核不少于一次，新职工必须全部参加培训，相关资料存档备查。 3.应将诊疗服务项目、常用药品价格等信息公开，按月将参保人员门诊特殊疾病、门诊统筹、住院等医疗费用结算情况进行应将诊疗服务项目、常用药品价格等信息公开，按月将参保人员门诊特殊疾病、门诊统筹、住院等医疗费用结算情况进行.应将诊疗服务项目、常用药品价格等信息公开，按月将参保人员门诊特殊疾病、门诊统筹、住院等医疗费用结算情况进行 二、总控制度 甲方根据基金收支预算对本市基本医疗保险付费实行总额控制，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，结合乙方服务能力、服务质量、医疗成本上涨以及医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定乙方的医疗保险费用年度（月度）总额控制指标及考核指标。注（2011年协议规定住住院次均费用4500.0元平均住院天数18天） 三、费用分担机制 甲方与乙方建立医疗保险基金风险分担机制，加强付费总额控制。乙方产生的应由医疗保险基金支付的费用，未超过总额控制指标的部分，甲方根据协议约定按时拨付；超过总额控制指标的部分，实行甲方与乙方按比例进行分担。 四、谈判机制 甲方与乙方通过协商谈判，依据乙方的服务质量、服务能力、医保政策执行情况确定乙方的服务类别、服务内容、付费方式、总额控制指标等。 五、监督检查 甲方或受甲方委托的第三方可定期或不定期对乙方执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议情况进行监督检查，乙方有责任向甲方提供医疗服务有关的材料和数据。 六、协议考核与通报  （一）甲方根据医疗保险政策和医疗保险服务协议等内容对乙方医疗保险服务行为进行定期考核。甲方有权向卫生部门、物价部门、参保单位、参保人员和新闻媒体等进行通报。 （二）变更备案 协议履行期间，乙方的名称、法人代表、经营地址、医疗机构级别、诊疗科目、床位、账户、医保经办人等信息发生变化时，需按规定时间向甲方申请变更。变更时，乙方需提供有关行政部门批准文件的原件、复印件及相关报告。 （三）【医保支付类别】 我院可开展以下（）医疗保险业务： （一）门诊； （二）城乡居民基本医疗保险门诊统筹； （四）门诊特殊疾病； （五）城镇职工基本医疗保险家庭病床； （七）住院； 七、就医管理（违约责任） 一、【就医原则】乙方应严格遵循卫生行政部门有关规定，按照有关质量控制标准规范操作，执行首诊医师负责制和遵循因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员个人负担。 （二）【身份识别】乙方在参保人员就诊期间应对其身份进行核实，在办理住院、门诊特殊疾病等手续时应将参保人员的身份证和社保卡（或医疗证）复印件归入病历档案中。 (三)【入出院管理】乙方应严格执行入、出院标准和重症监护病房收治标准，不得将已达到出院标准的病人滞留住院；不得将未达到入院指征的人员收治入院；不得以甲方协议指标考核为由，将未达到出院标准的病人办理出院。 出院患者必须三日内办理出院结算业务，视为违约。 （四 ）【住院管理】乙方为参保人员提供住院医疗服务时，不得出现挂床住院的现象，以下为挂床住院行为： (一) 参保人员在住院期内两次及两次以上被甲方抽查发现不在院的； (二) 参保人员住院体检式检查的； (三) 参保人员住院期间连续向乙方请假2天以上或累计请假3天以上的； (四) 参保人员入院48小时内或住院期间72小时内无实质性检查治疗的。 (五)要求日间在院录2达到75%，夜间住院录50%。未达到视为挂床。 （五）【就诊记录】乙方应为住院参保人员建立住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析；做到票据、费用清单、处方、住院医嘱、化验检查结果、治疗单记录和病程记录等“七吻合”；同时应将患者的护理记录、医嘱执行单