医院案例剖析之北京协和医院：构建符合中国国情的老年医学全人医疗新模式.ppt

团队远程会诊 社区医务人员 老年科医师 评估情况、明确问题 团队成员 转诊教学 团队远程会诊及教学 入院时： 药物核查 认知评估 营养评估 衰弱识别 功能评估 判断预后 了解需求 制定出院计划 住院中： 预防住院 获得性问题 舒缓医疗 治疗连续性 制定出院计划 出院时： 复查用药 宣教 诊疗连续性 (与院外交接) 病房管理 转诊医疗 质量管理规范 病历改革 信息院内共享，保障转诊 病历活页夹 病人信息黄页、附照片 预立医疗计划 转诊单 医生记录（病历、诊断） 病程/随诊记录 特殊检查报告单 用药记录 护理记录 营养记录 其他（康复PT/OT等） 疼痛 恶心呕吐 厌食 水化 倦乏 抑郁 谵妄 便秘 呼吸困难 院内缓和医疗（paiiative care） 患者自主意愿与生前预嘱推广 1. 排序：解除症状？原发病治疗？延长生命？ 2. 是否希望知情？ 3. 指定谁是医疗代理人？ 4. 想要或不想要哪种治疗 （终末期无效的抢救、辅助呼吸，痴呆或植物人的管饲） 生前预嘱（Living Will，五个愿望）—让你的家人和医生知道 一、当你不能做决定的时候， 你希望谁来替你做？ 二、你想要或不想要哪种治疗？（抢救，管饲） 三、你想要多舒适？ 四、你想要别人怎么对待你？ 五、你想你爱的人知道什么？