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CRT无反应的常见原因 心脏再同步治疗含义 Cardiac Resynchronization Therapy（CRT） 房室同步 左、右心室同步 心室内同步 通过顺序起搏心房、左心室和右心室，纠正心脏原有的机械收缩失同步，是心衰患者药物治疗的最佳补充 CRT反应的定义 CRT有反应 临床有效：纽约心功能分级改善I级以上 超声有效： 左室收缩末容积缩小15%或10% LVEF提高5%或15% CRT无反应：未达到上述标准 CRT反应的定义（1） CRT反应的定义（2） CRT反应性指标的相关性很差 男性患者，55岁 病史 扩心、房颤史12年 胸闷气促、夜间不能平卧伴下肢浮肿半年，加剧10天入院 入院诊断：扩心、房颤、心功能IV级； 住院期间4次出现阿斯综合征、晕厥、体外除颤抢救成功 UCG：EF24％、LVEDD 88ms 心电图：房颤心律，LRBBB，QRS140ms CRT-D 植入 符合CRT-D植入适应证 2007-2-13植入InSync Sentry 7298 由于患者为持续性房颤，起搏模式为VVI方式 术后患者仍感胸闷、气促明显 ICD识别与治疗参数设置 程控随访资料 为什么心室起搏百分比低？ 患者多年房颤史，现为持续性，有快而不规则的心室率 起搏模式VVI，低限频率60次 起搏频率慢于自身心室率 程控随访资料  心室感知反应（VSR） 在心室感知事件时尽量保证双室起搏 快速AV传导时依然双室起搏 房颤发作时模式转换为DDI/VVI时，感知到心室事件时给予双室起搏 VSR作用的最大心率不超过150次/分 本患者双室起搏主要靠VSR作用 此患者CRT无反应原因 CRT无反应原因为双室起搏百分比过低 由于房颤引起的心室率不规则影响了起搏百分比，虽然有VSR功能补充，仍应该调整 起搏器程控：增加低限频率 药物治疗：β阻滞剂需要加量 必要时行AVN导管消融手术 6个月时随访，症状明显改善：无不适主诉，心功能I～II级。UCG复查：EF48％↑（24％）、LVEDD为74mm↓（88mm） 病例二 患者，男性，46岁，因活动后胸闷、气短17年，发作性心悸、眼前黑曚2月于2010-10-18入院，诊断为： 扩张型心肌病 心律失常：频发室早，短阵VT,间歇性三度AVB，CRBBB 心脏扩大 心功能 III级 高脂血症 辅助检查 超声心动图 LA：47mm LVEDD：71mm LVEF：20% 二尖瓣少中量返流，三尖瓣少量返流 肺动脉收缩压56mmHg BNP：1456.1 fmol/ml 心电图：QRS＝160ms 下一步治疗： 病例特点 扩张性心肌病 心功能III级 LVEF 20% CRBBB QRS＝160ms 间歇性III度AVB 下一步治疗 ICD CRT CRT－D DDD 心脏移植 下一步治疗： 病例特点 扩张性心肌病 心功能III级 LVEF 20% CRBBB QRS＝160ms 间歇性III度AVB 下一步治疗 ICD CRT CRT－D DDD 心脏移植 下一步处理 双腔ICD 优点 手术简单，当天完成 纠正III度AVB、预防心脏性猝死 不足 不能改善心功能 CRT－D：经心外膜植入左室导线 优点：纠正III度、预防猝死、改善心功能 不足：外科手术，创伤相对较大 心外膜植入左室导线 2010-11-3行内外科杂交手术 心外膜导线：全麻，左侧垫高30度，于第四肋腋前线至腋中线切口，暴露左室侧壁，放置导线 心内膜导线：局麻，经左锁骨下静脉途径放置右心房、右心室导线分别与右心耳、右室心尖部 术后心电图：QRS＝132ms 术后检查 术前 术后1月 术后3月 术后6月 LA（mm）： 47 40 38 38 LVEDD（mm）： 71 68 64 63 LVEF（ %） ： 20 24 35 37 二尖瓣反流： 少中量 少中量 少量 少量 BNP： 1456 423 （fmol/ml） 患者症状明显好转，能正常工作和生活 房颤伴快心室率反应导致双室起搏丧失 PVC导致双室起搏丧失 PVC 融合波 双室起搏 假性融合波 自身传导 CRT存储数据和Holter显示的真正起搏比例不同 CRT存储资料显示BP%为95% 24小时Holter显示真正的起搏比率仅为76%，真性融合波约占10%，假性融合波约占14% CRT反应率仅与真正起搏比例有关 CRT的反应率与真正的双室起搏比例有关 C