合并肺功能减退胸外科病人的麻醉处理.docVIP

???? 合并肺功能减退胸外科病人的麻醉处理 ???? ????肺功能减退者行胸外科手术时，麻醉处理风险大，围术期呼吸功能障碍发生率高。为探讨此类病人的麻醉处理，特别是围术期呼吸管理方法，兹对肺功能减退的胸外科手术病人的麻醉处理介绍如下。 临床资料　　(一)全组45例，男27例、女18例，年龄22～79岁，体重45～89kg，手术包括肺叶切除25例、全肺切除10例、支气管袖形切除加隆突成形术3例、食管癌根治术4例、纵膈肿瘤摘除术3例。其中支气管袖形切除加隆突成形术和食管癌根治术均采用双腔管。术前合并有慢性阻塞性肺病12例(以下简称“慢阻肺”)、高血压4例、陈旧性心梗1例、ECG检查心肌缺血2例、室性早搏和房颤3例。　　(二)35例肺功能减退病人术前参照肺功能分级标准［1］分为轻度(3例纵膈肿瘤在此组)、中度和重度三组。并与10例同期肺功能正常的病人对照，术前肺功能检查结果见表1。 表1　45例普胸手术术前肺功能检查结果 肺 功 能 情 况 MVV（L） VC（％） VT（ml／kg） FEV1（％） Rv／TLC（％） 正常（n＝10） 103.2±23.09 76.9±22.56 9.41±1.61 80.7±1.85 29.98±2.91 轻度减退（n＝15） 95.23±18.93 82.82±8.91 8.15±1.59 75.3±16.18 37.92±7.05 *中度减退（n＝15） 64.09±13.19 64.64±10.72 8.14±1.72 55.24±9.37 60.05±7.26 *重度减退（n＝5） 42.26±1.45 48.53±2.57 6.94±0.95 39.56±0.51 67.51±0.98 *P＜0.01 　　（三）依据患者年龄、病情与手术要求分采取以下麻醉方法：60岁以下者或术前无明显合并症者，静注硫喷妥钠6mg／kg、维库溴铵0.1mg／kg，诱导后气管插管、2％普鲁卡因、0.04％哌替啶、2.4mg％维库溴铵(简称普鲁卡因复合液)维持麻醉、共21例。年龄大于65岁或合并有心肺疾病者，以依托咪脂0.3mg／kg、芬太尼4μg／kg、维库溴铵0.1mg／kg麻醉诱导，鲁普卡因复合剂维持麻醉，共计18例。另6例用异丙酚诱导（1～1.5mg／kg）与维持(3mg.kg－1.h－1)，辅以芬太尼及维库溴铵。　　(四)术前准备　所有病人术前戒烟、呼吸道雾化吸入、控制呼吸道感染或应用解痉化痰药物改善呼吸功能，同时作全身支持性治疗和必要的呼吸功能锻炼。　　(五)麻醉期间均行机械通气，VT10～12ml／kg，RR10～12次／分，气道压3kPa，吸呼比1∶2.5～3。各项参数根据动脉血气分析动脉PaCO2适时调整通气量、频率，使PaCO2维持在4.8～5.3kPa。　　(六)围麻醉期监测（1）经颈内静脉测中心静脉压并输液；（2）桡动脉穿刺监测平均动脉压；（3）Ⅱ导联ECG监测；（4）持续监测SpO2；（5）分别于麻醉诱导前吸空气时、气管插管前10min、术中每30min、苏醒期自主呼吸潮气量达8ml／kg左右和拔管前10min作动脉血气分析。 结　果　　(一)SpO2麻醉诱导前轻度组94％～96％（95.6％±0.82％）、中度组88％～95％（92.3％±2.4％）、重度组86％～89％（86.9％±1.7％），三组间有明显差异（P＜0.01）。术中三组均维持在96％～100％。麻醉苏醒期完全自主呼吸10min时，轻度组95％～100％（98.2％±1.3％、中度组90％～95％（93.5％±2.7％）、重度组86％～89％（86.9％±2.1％）、轻度组与重度组有显著差异（P＜0.01）。　　(二)围麻醉期动脉血气分析(表2)。其中，重度组在气管插管后PaO2与轻度组有显著差异（P＜0.01），麻醉苏醒期PaCO2与轻、中度组有显著差异（P＜0.01）。35例肺功能减退中有11例(轻度组2例、中度组6例、重度组3例)出现不同程度的低氧血症和高碳酸血症。 表2　45例普胸手术围麻醉期动脉血气分析结果（±s） 　 诱导前（FIO2＝0.21） 插管后15min（FIO2＜1.0） 苏醒期吸O2（FIO2＝0.4） 苏醒期吸空气（FIO2＝0.21） 对照组（n＝10） pH 7.37±0.039 7.37±0.048 7.28±0.092 7.35±0.045 PaCO2 41.65±4.11 39.46±4.40 42.13±11.52 42.7±5.30 PaO2 75.98±9.27 478.69±37.06 233.73±54.09 67.51±8.71 BE －1.33±1.41 －1.18±1.28 －3.13±1.32 0.65±0.70 轻度减退组