某医院西医科急性胆囊炎病历模板-连春娥.docVIP

PAGE PAGE 1 ****医院 姓名：*** 科室：中西科 住院号：000000*** PAGE PAGE 1 PAGE １ 姓 名：*** 性 别：女 年 龄：83岁 民 族：汉族 住 址：****** 婚 姻：已婚 出生日期：1934.8 证件号码： ****** 工作单位：暂无 职 业：其他 详细地址：***** 联系电话：- 联 系 人：***** 关 系：配偶 入院日期：2017-11-6 病历完成日期：2017-11-14 病史申诉者：本人 可靠程度：可靠 过敏史（—） 入 院 记 录 主诉：呕吐、腹痛一周余，加重一天 现病史：1周前患者无明显诱因出现呕吐、腹痛症状，呕吐物为胃内容物，腹痛为右上腹持续性钝痛，当时在村卫生室治疗（具体药物和剂量不详），效差。一天前以上症状加重，腹痛阵发性加剧。伴有恶心、呕吐，无发热、呕吐及昏厥。因症状反复发作，给患者生活带来不便，今为求诊治前来我院，门诊经查后以“急性胆囊炎”收入我院。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，恶心，食欲差，小便黄，大便稀，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好。 月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。46岁闭经。 婚姻史：适龄结婚，家人均健康，家庭关系和睦。 家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。 体 格 检 查 T ：36.7℃ P：72次/分 R ：18次/分 BP ：140/90mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸运动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。未闻及明显干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心界无扩大，心率74次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科检查。二阴未查，脊柱生理弯曲存在，无压疼及叩击疼。四肢无畸形，各关节无红肿及压疼，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 检 查 神志清醒，精神欠佳，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，右上腹部有轻度压痛，未触及明显包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy阳性，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，双肾区无叩击疼，肠鸣音正常。 辅 助 检 查 血常规：RBC:4.16*1012/L WBC:12.2*109/L Hb:126.3g/L PLT：178*109/L；心电图示：心电轴显著左偏；腹部彩超：胆囊壁增厚；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 入院诊断：急性胆囊炎 主治医师： 2017-11-6 12:30 首次病程记录 患者***，女，83岁，以“呕吐、腹痛一周余，加重一天”主诉入院。1周前患者无明显诱因出现呕吐、腹痛症状，呕吐物为胃内容物，腹痛为右上腹持续性钝痛，当时在村卫生室治疗（具体药物和剂量不详），效差。一天前以上症状加重，腹痛阵发性加剧。伴有恶心、呕吐，无发热、呕吐及昏厥。因症状反复发作，给患者生活带来不便，今为求诊治前来我院，门诊经查后以“急性胆囊炎”收入我院。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，恶心，食欲差，小便黄，大便稀，体重无明显减轻。查体：T ：36.7℃ P：72次/分 R ：18次/分 BP ：140/90mmHg。发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。全身皮肤粘