附件1龙岩市残疾人基本状况登记表县（市、区）乡镇（街道）村（社区）填表时间-年月日.docxVIP

附件1 龙岩市残疾人基本状况登记表 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） 填表时间： 年 月 日 基 本 状 况 基 本 信 息 姓 名 性 别 男□ 女□ 住宅电话 手机 民 族 汉 族 □ 少数民族□ 残疾人证号 码 政 治 面 貌 中共党员□ 共青团员□ 民主党派□ 群 众 □ 参 政 议 政 党代会代表□ 人大代表□ 政协委员□ 层级：全国□ 省□ 设区市□ 县□ 乡□ 个 人 状 况 家庭状况：人口 （其中残疾人口 ） 家庭人均年收入 元，个人月收入： 元 家庭住房：居住面积 ㎡ 自有□　租用□　廉租房□　已购待迁□　已建待迁□　借用□ 在学状况：普通教育：学前班□ 小学□ 中学□ 大专□ 大学及以上□ 没上学□ 特殊教育：特教学前班□ 特教学校□ 特教大专及以上□ 没上学□ 接受过的康复服务： 医疗康复：白内障复明手术□ 人工耳蜗植入□　肢体矫治手术□　精神病服药□　其它□ 功能训练：盲人定向行走训练□　听觉言语能力训练□　言语矫治□　手语指导□　运动功能训练□　运动能力训练□　生活自理训练□　社会适应能力□　其它□ 辅助器具：助视器□ 盲杖□ 助听器□ 人工耳蜗□　会话交流工具□　拐杖及助行器具□　轮椅及代步器具□　假肢□　矫形器□　辅助坐、卧、翻身、站立器具□　其它□ 其它服务：转介服务□　心理服务□　知识普及□　家居环境无障碍改造□ 康复效果：优良□　一般□　较差□ 就业状况：就业形式：在家劳动□ 单位就业□ 个体或自办实体□ 失业□ 就业单位性质：机关事业□ 国有与集体企业□ 私营企业□ 个体工商户□ 福利企业□ 台、外资企业□ 其他□（ ） 职业技能：接受培训：接受□（是否获得技能证：是□ 否□类型： ）没接受□ 社会保障状况：个人收入来源：劳动所得□ 离退休金□ 房屋租金□ 社会救济□ 父母供养（或子女赡养）□ 亲友资助□ 商业保险□ 其他□（ ） 医疗保障：享受城镇职工基本医疗保险□ 享受农村合作医疗□ 享受城镇居民医疗保险□ 商业医疗保险□ 无□ 养老保险：企业职工基本养老保险□ 农村养老保险□ 城镇个体工商户养老保险□ 无□ 固定救助情况：最低生活保障□（月低保金额 元） 固定困难补助□（是否五保户：是□ 否□）（ 是否“三无对象”是□ 否□）　老年困难补助□ 其他救助情况：临时困难救济□ 残疾人就学补助□ 精神病人服药补助□ 医疗救助□ 残疾儿童阶段性康复救助□ 接受慈善、红十字和社会救助□ 残疾人个体工商户养老保险补助□ 政府性项目救助□ 康复扶贫贷款□ 免费乘车□ 集中供养□　其他□ 体育 是否受过体育专业训练： 否□ 是□（年限：＜1年□　一年□　二年□　≥三年 项目：田径□　游泳□　射击□　乒乓球□　羽毛球□　自行车□　柔道□ 举重□　排球□　篮球□　足球□　射箭□　盲人门球□　滚球□ 网球□　击剑□　轮椅橄榄球□　高尔夫□　保龄球□　轮滑□　其它□） 是否参加过体育赛事 否□ 是□（级别：市级□　省级□　国内□　国际□ 文艺特长：声乐□　器乐□　舞蹈□　书画□　曲艺□ 需 求 信 息 康复 康复医疗 白内障复明手术□　人工耳蜗植入□　肢体矫治手术□　理疗□　　医疗护理□ 精神病服药□　家庭病床□　住院□ 功能训练 视力：盲人定向行走训练□　日常生活技能训练□　社会适应训练□ 　　　低视力视功能训练□ 听力语言：听觉言语能力训练□　言语矫治□　双语训练□　手语指导□ 肢体：运动功能训练□　生活自理训练□　社会适应训练□ 智力：运动能力训练□　感知能力训练□　认知能力训练□　生活自理能力训练□ 　　　语言交流训练□　社会适应能力训练□ 精神：工（农）疗□　社会适应训练□　作业治疗□　娱（体）疗□ 辅助器具 视力：助视器□　盲杖□　盲人书写用具□　盲人报时用具□ 听力语言：助听器□　人工耳蜗□　语言训练器具□　会话交流用具□ 智力：认知图片□　认知玩具□　启智用具□ 肢体：生活自助用具□　辅助坐、卧、翻身、站立器具□　拐杖及助行器具□ 　　　轮椅、手摇三轮车等代步工具□　防褥疮垫□　坐便器具□　阅读书写器具□ 　　　操作电脑辅助器具□　假肢□　矫形器□ 精神：文体用品□ 其它服务：购买□　租借□　咨询□　信息□　维修服务□　家居无障碍改造□ 指导制作辅助器□ 心理服务 心理咨询□　心理治疗□　家庭成员心理支持□ 知识普及 培训残疾人□　培训亲友□　家长学校□　普及读物□ 知识讲座□　　公益活动□　社会宣传□ 转介服