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附件3 娱乐场所筹建咨询申请表 申请日期: 年 月 日 拟筹建 场所名称 筹建地址 经营范围 （□歌舞□游艺）娱乐场所 咨询事项 □法律法规 □现场指导 □是□否需要书面答复 注：申请现场指导的应当提交拟任法定代表人或者主要负责人的身份证明材料，房地产权属证书，租赁场地经营的还应当提交租赁合同或者租赁意向书。 申请人意见 根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定，本人（单位）拟设立（□歌舞□游艺）娱乐场所，现申请筹建咨询。 申请人： 年月日 联系电话 联系地址 歌舞娱乐场所设立申请登记表（正面） 基本情况 申请人 住所 注册资本 （万元） 经济类型 使用面积 （㎡） 包间数量 核定人数 从业人数 场所电话/传真 法定 代表 人 姓名 移动电话 电话 身份证号码 户籍所在地址 主要 负责 人 姓名 移动电话 电话 身份证号码 户籍所在地址 资本 构成 投资人名称或姓名 资本性质（国有/民营） 出资额（万元） 出资比例 % % % % 联系人 本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 申请人（签章）： 年月日 移动电话 电话/传真  申请人提交的申请材料列表（背面） 序号 项目 提交情况（提交的打“√”） 1 娱乐场所设立申请登记表 2 工商营业执照 3 组织机构和章程 4 投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明 5 投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明 6 房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书。 7 经营场所地理位置图 8 场所内部结构平面图 9 《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》 10 环境保护行政部门出具的批准文件 11 申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还应当提交商务主管部门的批准文件 12 场所使用的歌曲点播系统依法出版、生产或者进口的相关证明材料 13 其他材料  投资人、法定代表人或者主要负责人声明 姓名： 身份证件号： 户籍所在地（常住地）： 拟任：□娱乐场所投资人 □娱乐场所法定代表人 □娱乐场所主要负责人 郑重声明，本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定，无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。 本人对声明内容的真实性负责。 声明人： 声明日期： 年 月 日  游艺娱乐场所设立申请登记表（正面） 基本情况 申请人 住所 注册资本 （万元） 经济类型 使用面积 （㎡） 游艺机数量 场所电话/传真 游戏机数量 法定代表人 姓名 移动电话 电话 身份证号码 户籍所在地址 主要负责人 姓名 移动电话 电话 身份证号码 户籍所在地址 资本构成 投资方名称或姓名 资本性质（国有/民营） 出资额（万元） 出资比例 % % % % 联系人 本人(单位)申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 申请人（签章）： 年 月 日 移动电话 电话/传真  申请人提交的申请材料列表（背面） 序号 项 目 提交情况 （提交的打“√”） 1 娱乐场所设立申请登记表 2 工商营业执照 3 组织机构和章程 4 投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明 5 投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明 6 房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书 7 经营场所地理位置图 8 场所内部结构平面图 9 《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》 10 环境保护行政部门出具的批准文件 11 申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还应当提交商务主管部门的批准文件 12 游戏游艺设施设备情况登记表 13 游戏游艺设备依法生产的相关证明材料（购买合同、发票或者转让协议等） 14 其他材料  游戏游艺设备登记表 序号 游戏游艺设备名称 生产厂家信息 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 合计（台数）