首次病程录标准格式.docVIP

PAGE 宁远县红十字会博爱医院 病 程 记 录 姓名： 科别： 床号： 住院号： 首次病程规范示例 一、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录或首次病志。 二、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。 三、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点)，后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为： (1)、患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。(2)、主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。(3)、既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。(4)、体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。(5)、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。 四、初步诊断及诊断依据： 主要写主要诊断及重要诊断的诊断依据，诊断后写出主要依据(病史、体查和辅助检查资料或既往与院外治疗史)。 五、拟诊讨论或鉴别诊断。 六、病例分型：病例分型主要意义在于评估病情的缓急、重危及复杂性，以便及时做出合理有效处置措施。分四型： A型——一般病例，凡病种单纯，病情稳定，无须立刻处理（包括诊断明确且病情稳定肿瘤患者）的一般住院患者。 B型——一般急诊病例，凡需紧急处理，但病种单纯的急诊患者。 C型——凝难重症病例，凡病种及病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大治疗难度，预后差的患者。 D型——病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢等重要器官功能衰竭病变之一者，需立即抢救治疗。 七、诊疗计划 1、具体检查； 2、治疗措施； 八、医师签名(写在病历后的右下方)。 首次病程记录 201 一、病例特点: 1、患者胡志美系中年女性，43岁，山村农民，无意中被黄蜂蜇伤全身不适 2小时。 2、主要临床表现：自觉头晕、头疼、胸闷、全身烦躁不安；全身多处皮肤荨麻疹伴刺 痛、面部、口唇水肿，气喘、恶心，呕吐一次，吐物为胃内容物，量约200ml，无晕厥 及肢体抽搐。 3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物 过敏史，无输血史。 4、查体:T ℃，R26次/分，P 次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情， 全身皮肤可见多处荨麻疹、局部剧痛、灼热、红肿，以头部、颜面部、四肢为重。 5、辅助检查资料：暂缺。 二 、拟诊讨论 全身多处皮肤黄蜂蜇伤。诊断依据：(1)、有明确的黄蜂蜇伤病史2小时。(2)、有典型 全身过敏症状：头晕、头疼、胸闷、全身烦躁不安；气喘、恶心、呕吐。(3)、典型黄 蜂蜇伤皮损：全身皮肤可见多处荨麻疹、局部刺痛、灼热、红肿，皮疹以头部、颜面 部、四肢为重。 三、鉴别诊断 蜈蚣咬伤。依据：蜈蚣伤后，局部红肿、疼痛，或有红丝出现；严重的可有全身症状， 如头痛、头错、呕吐、发热以及肢体麻木等。 蝎子螫伤。依据：被蝎子螫伤后，局部灼痛、红肿麻木、出血；严重的则会出现全身 中毒症状。 初步诊断：全身多处皮肤黄蜂蜇伤 四、病例分型：B型。 五、诊疗计划: (1)、立即血常规、肝肾功、心肌酶、查胸片、ECG等。 (2)、吸氧、嘱患者保持 安静，快速建立静脉输液通道，消肿、止痛、抗过敏，预防过敏性休克、肝肾功能、 心肌损害。 (3)、伤口清创，TAT1500u im,用苏打水清洗皮肤，季德胜蛇药湿敷皮损处。 主治医师：