医疗技术临床应用备案申请登记表.docVIP

精品文档 . 附件2 备 案 号： 备案日期： 年 月 日 内蒙古自治区医疗技术临床应用 备案申请登记表 医疗机构名称： 医疗技术名称： 申请备案时间： 内蒙古自治区卫生计生委制 填 表 说 明 1.本表及相关备案资料均须用A4纸打印。 2.本表填写内容应完整、清楚，不得涂改。 3.填写前请认真阅读《医疗技术临床应用管理办法》和相应的医疗技术管理规范。 4.“备案号”和“备案日期”由自治区卫生计生委审查后统一编写。 5. 需要备案的医疗技术指《限制临床应用的医疗技术（2015版）》和附件1所列医疗技术。 医疗机构基本情况 医疗机构名称 登记号 法定代表人 地址（邮编） 联系人 联系电话 申请备案医疗技术已经卫生计生行政部门审批 是□ 否□ 申请备案医疗技术为拟新开展的医疗技术 是□ 否□ 申请科室 负责人 联系电话 相应诊疗技术规范要求的诊疗科目 、辅助科室、必备设备情况 诊疗科目设置情况 辅助科室情况 必备设备情况 按照手术分级管理要求获准手术授权的医师情况 姓名 性别 年龄 学历 职称 从事专业