中医护理病案书写规范.PDFVIP

中医护理病案书写规范 护理问题  护理问题分为“ 存在的” 和“ 潜在的” 两种情况  存在护理问题，可从症状、体征、情志改变这些表现上寻找；  潜在护理问题，多从病情的不良发展，可能产生的危急证候，合并 症或其它方面的危险来考虑，如跌仆、坠床、自杀、伤人等  整体护理方面的问题  从形式上与西医部分护理问题提法可能相同，因此可以借鉴；  生活方面： a. 如骨折、关节炎病人“生活不能自理 (筋骨离断，功能障碍) ，“生 活自理能力下降(寒湿阻络，活动受限)” 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院护理部 陆静波 中医护理病案书写规范  生活方面： b. 全身性疾病导致运动器官活动能力减弱或消失，如中风( 中脏腑)病 人，半身不遂，护理问题“生活不能自理 (神识昏蒙、半身不遂)” 。 C. 运动器官机能完好，肢体活动自如，具备正常活动能力，但病情需 要绝对卧床休息，被迫放弃日常生活活动，如急性心肌梗塞患者， 护理问题为：“生活不能自理 (真心痛，需绝对卧床休息)” 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院护理部 陆静波 中医护理病案书写规范  心理个性（情志）方面：病人患病后，会对角色改变和疾病特殊情 况产生不同情感反应，如下肢骨折病人， 郁闷不乐，担心预后，护理问题“ 忧郁 (筋骨离，担心预后)”  饮食方面：疾病发展不同时期和个体差异提出饮食方面护理问题， 如“上消化道出血”病人，因呕血而禁食影响了脾胃功 能，在恢复期仍纳差，需进行饮食调养，护理问题为饮 食调养需要(脾胃虚弱，纳差)  安全方面：从影响病人安全的内在因素和环境因素提出问题，如有机 磷农药中毒的病人，躁动不安，可提“有坠床的可能 (邪 毒扰心，躁动不安)” 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院护理部 陆静波 中医护理病案书写规范 护理问题  辨证方面的护理问题：从病因、八纲辨证、体征和主症及已出现 和预见将出现护理问题分析找出问题  病因方面： a. 从引发疾病不良因素如六淫、七情、饮食、劳倦、痰饮、瘀血、 跌仆、金刃等方面分析 b. 如伤寒病人，发病后第3-4 周，肠道病变处于溃疡阶段，此时如进 食含纤维素较多的食物，易引起肠穿孔，护理问题：” 有肠穿孔的 可能(饮食不当，损伤肠壁)” 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院护理部 陆静波