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2014 AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南 2014-4 AF—Classification 1.血栓栓塞预防 推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险 推荐有卒中、（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝药(华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班), 评分为0，不接受抗栓治疗, 评分为1，不用或用一种口服抗凝药或阿司匹林治疗. 推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测INR值，稳定后每月监测一次.无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂 停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素用于机械人工心脏瓣膜抗凝的桥接治疗，且需要平衡卒中和出血风险 血运重建及CHA2DS2-VASc评分≥2，建议氯吡格雷联用口服抗凝药，不使用阿司匹林 2.心率控制 Class I 推荐β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发性、持续性或永久性房颤心室率 对于运动状态下出现房颤相关症状患者，评估运动时心率控制水平，必要时调整药物剂量，控制心率在生理水平 2.心率控制 Class IIa 有症状房颤，静息心率控制在80次/分以下 无预激病史患者病情严重时可以静脉使用可达龙 药物治疗不合适或心率控制不理想可以采用房室结消融术+起搏术 Class IIb 无症状房颤且左室射血分数保留的患者心率控制可以适当放宽（平静心率110次/分） . 当其它药物用药禁忌或无效时，可用可达龙口服进行心室率控制 2.心率控制 Class III: Harm 非二氢吡啶类钙拮抗剂不能用于失代偿性心力衰竭 房颤合并预激不能使用地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗剂或胺碘酮 决奈达隆不能用于控制永久性房颤心室率治疗 3.复律 (药物) Class I 氟卡尼，多非利特，普罗帕酮，静脉用伊布利特为可用的房颤/房扑心律转复用药 Class IIa 可达龙可用于房颤的转律 在监护下曾证实安全转律的病人，普罗帕酮或氟卡尼联合B受体阻滞剂或非二氢吡啶类药物可用于院外终止房颤发作 3.复律 (直流电) 推荐直流电复律用于房颤或房扑患者恢复窦性心律，如果不成功，可以考虑多次电复律 对于药物复律无反应的房颤或房扑合并快速心室反应患者，推荐直流电复律 房颤或房扑合并预激且血流动力学不稳定情况下推荐直流电复律 3.复律时血栓栓塞预防 Class I 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确且需要紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周 对于房颤或房扑48小时且高危卒中患者，复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗 3.复律时血栓栓塞预防 Class IIa 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确或复律前3周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房无血栓则行复律，另外，抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周 Class IIb 对于房颤或房扑48小时且低危血栓栓塞风险患者，复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药或不抗栓治疗 3.维持窦律抗心律失常药 Class I 根据心脏疾病和合并症，选用以下抗心律失常药物维持窦性心律（证据水平：A）：胺碘酮、多菲莱德、决奈达龙、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔。 由于胺碘酮潜在毒副作用，只有在评估风险之后且其他抗心律失常药无效或存在禁忌时方可使用 3.房颤经导管消融 Class I 对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵发性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A） 3.房颤经导管消融 Class IIa 对于反复发作的症状性阵发性房颤患者，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归之后，可优先考虑经导管消融 对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的持续性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A） 3.房颤经导管消融 III类推荐：有害 　　1．对于术中和术后不能接受抗凝治疗的患者不可以行经导管消融术（证据水平：C） 　　2．仅仅为了避免服用抗凝药的不可以使用经导管消融维持窦律（证据水平：C 4.特定房颤患者 肥厚型心肌病启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分 4.房颤合并急性冠脉综合征 ACS合并房颤且CHA2DS2-VASc评分≥2，推荐华法林抗凝(除非存在禁忌) ACS患者无心衰、血流动力学不稳定或 支气管痉挛情况下，推荐静脉用β阻滞剂减慢反应性心动过速 无明显心衰或血流动力学不稳定情况下，ACS合并房颤可以考虑使用非二氢吡啶类钙拮抗剂 ACS合并房颤且左室重度功能不全、心衰或血流动力学不稳定可以考虑使用胺碘酮或地高辛减慢反应性心动过速 甲状腺机能亢