公共场所卫生许可证申请书(1).docVIP

PAGE PAGE 7 公共场所卫生许可证 申 请 书 申请单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申请日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 东莞市卫生局制 填 写 说 明 一、本申请书适用于公共场所卫生许可证的申请。 二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 三、申请许可项目按下列内容选项填写： 1．旅业（宾馆、旅店、招待所）、就餐场所（饭馆）、车马店、咖啡馆、酒吧、茶座； 2．公共浴室、理发店、面部皮肤护理（美容店）； 3．影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、卡拉OK、歌舞厅、音乐厅； 4．体育场（馆）、游泳场（馆）、公园； 5．展览馆、博物馆、美术馆、图书馆； 6．商场（店）、书店； 7．候诊室、候车（机、船）室、公共交通工具。 四、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。 项 目 类 别 □ 新建 □ 复核换证 □ 扩建 □ 改建 □ 变更 □ 更正地址 □ 遗失补证 单 位 名 称 单 位 地 址 法定代表人 （或负责人） 单 位 电 话 职 工 人 数 人 应体检人数 人 单 位 性 质 □ 国有 □ 个人独资 □有限责任公司 □ 集体 □ 外商独资 □股份有限公司 □ 合伙 □ 中外合资 □中外合作 □其它 注 册 资 金 万元 所属镇（区） 总建筑面积 平方米 使 用 面 积 平方米 联 系 人 联 系 电 话 是否星级（或预备星级）酒店：□ 是 □ 否 □ 一星级（或预备一星级） □ 二星级（或预备二星级） □ 三星级（或预备三星级） □ 四星级（或预备四星级） □ 五星级（或预备五星级） 申请许 可项目 已批准 许可项目 ※原卫生许可证号 粤莞公卫证字（ ）第 号 ※原 发 证 日 期 年 月 日 注：带“※”的内容，申请复核换证、增加许可项目的才需要填写。 申报材料（请在所提供材料前的□内打“√”） 编号 材 料 名 称 页 数 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 法定代表人或经营负责人和卫生管理员的资格证明 经营场所整体布局平面图 各功能间布局平面图 通风排气管道平面图 经营场地的合法使用证明 卫生管理组织及制度 市文化广电新闻出版局“回执”复印件 市文化广电新闻出版局“娱乐经营许可证”复印件 美容师资格证书复印件 美容所用化妆品的“化妆品生产企业卫生许可证”及其卫生检验报告复印件 卫生部“进口化妆品卫生许可批件”复印件 企业名称预先核准登记通知书 营业执照复印件 从业人员体检、培训登记表 卫生行政部门依法要求提供的其它资料 原卫生许可证 变更申请 变更前的法人代表身份证复印件 更正地址申请 当地居委会证明 遗失补证申请 登报原件 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 需要说明的事项： 各 场 所 名 称 楼名、楼层 空 调 设 备 注：以上内容新建、改建、扩建的才需填写 卫生设施：（有下列设施的请在□内打“√”） □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 有防蚊、防蝇、防蟑螂、防鼠卫生措施。 废弃物存放设施密闭或带盖。 机械通风、排气设施：□ 中央空调 □ 分体空调 □ 柜式空调 □ 排气扇 □ 新风系统 □ 抽风系统 设有专用清洗消毒间：配有给排水设施、清洗消毒双联池、消毒柜。 有专用布草间：配有布草柜、日用品柜、布草车等设施。 自洗布草：配有给排水设施、消毒池、洗衣机、干衣机。 杂物房：配有洗涤池、盛装回收布草密封容器。 公共卫生间为水冲式，有洗手设施并装有机械排风装置。 设有防噪音设施。 设有吸烟室，内有机械通