咳嗽变异性哮喘的几个问题.docVIP

咳嗽变异性哮喘的几个问题 刘春涛 四川大学华西医院（四川成都?610041） ? 咳嗽是呼吸专科门诊最常见的症状之一，其中大部分又是所谓不明原因的慢性咳嗽（unexplained chronic cough），即常规影像学检查未发现明确病变者。在此类慢性咳嗽当中，咳嗽变异性哮喘（Cough-variant asthma，CVA）是一重要病因，早年Irwin报道，慢性咳嗽的病因包括哮喘和气道高反应（33％）、鼻后滴流（28％）、慢性支气管炎（12％）、症状性胃食道返流（10％）、病毒感染后咳嗽（25％）、其他因素包括ACE抑制剂性咳嗽、精神性咳嗽（10％）以及多因素所致的咳嗽（约占20％）[1]。在我国尚缺乏CVA发病率的大样本流行病学资料，最近上海同济医院进行了一项调查，在呼吸专科门诊287例由于慢性咳嗽就诊的患者当中，无论是老年人还是中青年，VCA均是主要的病因（老年人34.6％，中青年41.5%），其次为UACS（(19.3％和23.5%)、ACE相关性咳嗽（16.3％?和1.7%,）、GERD（10.6％和3.7%）[2]。由于呼吸科医生以至普通内科医生逐渐熟悉了解这一疾病，在门诊病人当中CVA的比重越来越大，粗略估计CVA大约占不明原因慢性咳嗽病例1/3左右，占哮喘病例1/3左右。另一方面，尽管许多临床医生知晓CVA，但涉及其诊治仍存在不少的问题。 一、什么是CVA？ 　　CVA是一种非典型哮喘，所谓非典型，就是缺少哮喘所特有的喘息症状。早期关于CVA的定义是：CVA是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘，主要表现为咳嗽持续或反复发作超过一个月，多为夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，使用支气管舒张剂可缓解咳嗽，往往有个人或家族过敏史。而2006年GINA对CVA的定义是：CVA以慢性咳嗽为主要的甚至是唯一的症状，在儿童尤其常见，多发生于夜间[3]。 二、CVA为什么和和典型哮喘的临床表现不同? 　　CVA既然属于哮喘，因此也具有哮喘的一些基本特征，如存在嗜酸粒细胞性气道炎症和气道高反应性，甚至也存在气道重构；存在一定的遗传倾向和特应质（atopy）；临床表现具有慢性持续性和发作性的特点，常在夜间或清晨出现或加重；存在一系列诱因或激发因子如化学刺激物、冷空气、运动等。但CVA一般不出现喘息症状，胸闷气紧不明显，亦无明显的通气功能障碍。其原因尚未完全阐明，可能的机制包括：（1）炎症的部位不同：有研究表明CVA的气道炎症主要位于中央气道，而普通哮喘气道炎症既累及中央气道也累及周围气道。中央气道咳嗽受体丰富，但气流受限不明显，故主要表现为咳嗽[4]。（2）炎症的程度不同：多项研究表明CVA患者气道炎症反应与典型哮喘类似，但程度较轻，如诱导痰嗜酸粒细胞及其阳离子蛋白水平较低，但也有研究发现二者并无差异[5]。（3）阈值不同：CVA患者可能对咳嗽的敏感性较低，而诱发平滑肌收缩痉挛的阈值较高。如有报道CVA患者对高浓度的支气管收缩剂的反应性降低，或在吸入乙酰甲胆碱浓度增加时气道阻力上升的速度低于典型哮喘患者[6]。 　　三、CVA和典型哮喘有什么关系？ CVA究竟是哮喘的一个特定的类型还只是哮喘的一个阶段尚无定论。有资料表明CVA可能是哮喘的前驱阶段，大约有30％的CVA最终出现喘息，成为典型的哮喘。如Matsumoto对47例CVA随访4年，发现有13例发展为典型哮喘[7]。.哪些因素会导致CVA发展为典型哮喘尚不完全清楚，一般认为气道炎症越重、气道反应性越高、特应质越明显、咳嗽持续的时间以及未治疗的时间越长，CVA发展为典型哮喘的可能性就越大[8]，其中气道高反应性是最重要的预测因子[9]，但也有研究提出乙酰甲胆碱吸入后的最大收缩反应而非气道高反应是更重要的预测因子[10]。一项研究表明，与CVA相比较，典型哮喘患者总IgE水平很高，对动物皮毛、尘螨和霉菌的反应更强。74例CVA随访2年，有6例出现喘息，与未出现喘息的患者相比，这些患者同样表现出对上述变应原更高的反应性。 四、诊断CVA需要注意什么? 　　国际上制订了多个CVA诊断标准，大体上相同。如日本的诊断标准为[12]： 　　必备条件：（1）阵发性咳嗽持续8周，不伴有喘息和呼吸困难；（2）双肺未闻及哮鸣音；（3）肺功能检查大多正常，支气管激发试验阳性，如有小气道阻塞，则支气管舒张试验阳性，FEP变异率20%。（4）其他：β2受体激动剂、茶碱等支气管舒张剂和糖皮质激素治疗有效。 　　参考条件：（1）咳嗽多在夜间发作，吸入冷空气或运动可诱发。（2）既往个人或家庭有过敏性疾病史。（3）血嗜酸粒细胞增高，血清IgE增高；（3）抗组胺药物或色苷酸钠治疗有效。（4）普通镇咳药物治疗无效。 中华医学会呼吸病分会哮喘学组2005年制订的CV