临床实践指南的应用.docVIP

PAGE PAGE 17 临床实践指南的应用 Moving from clinical practice guideline to action 董碧蓉 学习目的 了解临床实践指南中证据和推荐强度的分级 熟悉如何提出临床问题，如何根据临床问题检索临床实践指南 掌握评价临床实践指南质量的方法，以及如何运用临床实践指南解决具体临床问题 定义 临床指南(c1inical guidelines)，临床实践指南(clinical practice guidelines，CPG)： “系统开发的多组临床指导意见（诊断治疗建议），以此来帮助医生和病人针对特定的临床问题做出恰当的处理，并选择、确定适宜的卫生保健服务”。 美国医学研究所（IOM） 是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织形成的医疗文件。将规范化医疗与个体化医疗相结合，对提高医疗质量起重要的推动作用。 注意 其作为一种工具既不等于“食谱”，也不是教科书或必须遵守的指令与规则、普通常规和手册； 只是临床服务质量管理的有效手段之一，不能完全替代临床医生的临床思维和判断。 临床指南的制作方法（方法不同，质量迥异） 基于系统评价的制作方法 基于各方面专家一致性的意见 基于某方面专家一致性的意见 优秀CPG的特点 由于临床指南是具有权威性的医疗文件，因此制作质量非常重要。好的临床指南应具有： 真实性（Validity） 可靠性（Reliability） 可重复性（Reproducibility） 实用性（Applicability） 灵活性（Flexibility） 表述清楚，简单明了（Clarity） 多学科参与（Multidisciplinary process) 怎样解决临床问题？How to solve a Clinical problem? EBCP过程：4A Ask clinical questions Acquire the best evidence Appraise the evidence Apply evidence to patient care 临床实践指南的循证应用步骤 提出需要解决的临床问题 获取证据 评价CPG的质量 指南是否回答了需要解决的问题？ 应用证据 后效评价 临床病例 患者男性，65岁，哮喘病史40多年，近3天出现急性加重的呼吸困难，伴喘息和咳嗽。其日常的药物治疗是吸入沙美特罗100 μg/d，同时按需吸入沙丁胺醇，患者掌握了良好的吸入技术，依从性高。患者入院时虽然喘息，但能说出完整句子，呼吸频率24 次/min，脉搏102 次/min，口唇轻度发绀，双肺满布哮鸣音，脉搏氧饱和度为 89%，呼气流量峰值（PEF）为 350 L/min，PEF预计值为500 L/min。 现有一位普通内科住院医师在看完此患者后考虑该患者为典型的哮喘急性发作。但该医生对哮喘急性加重期是否可以用全身皮质激素进行救治，何时及如何运用等问题感到茫然。 临床实践指南的应用步骤 （表1） 表1 临床实践指南的应用步骤 根据患者情况提出需要解决的临床问题 用恰当的主题词（关键词、自由词）检索临床实践指南 评价临床实践指南的质量——AGREE评价工具（包括6个方面：指南的范围与目的、利益相关者的 参与度、指南开发的严格性、表述明确和清晰程度、指南的可应用性、编辑工作的独立性，共23个条目） 指南是否回答了临床需要解决的问题？ 应用证据 (1) 自己患者的病情是否与防治性研究证据的患者群体相似？ (2) 本地区（或医院）的医疗条件及患者的经济状况如何？ (3) 实施指南的一些障碍可以克服吗？ (4) 患者（或其亲属）的价值取向和意愿如何？ 6. 后效评价 一、提出临床防治性问题并转化成可以回答的问题 （一）临床面临的初始问题 首先，明确初始临床问题是什么？本病例中年轻的住院医生不知道哮喘急性加重期应用全身激素是否合理，并且需要寻找一系列具体临床问题的答案：①全身皮质激素对哮喘急性加重期有效吗？②是否值得使用（成本/效果如何）？③病情严重到什么程度可以使用？④合理剂量是多少？⑤应该静脉给药还是口服？⑥剂量需要递减吗？⑦疗程应多长？此时，如果针对每一个问题查找相应的证据对于繁忙的临床医生而言无疑是一项极为耗时的工作，幸运的是该医生知道世界各国针对哮喘治疗发布了许多临床实践指南，因此想通过查找临床实践指南来解决上述问题。 （二）转化成可以回答的问题 临床问题可以由患者提出，也可由医生根据患者具体的临床治疗情况提出。但均需进行转换。转换的目的是为了便于回答和组成检索策略，获得相关证据。分解和构建基于四个要点（即PIC