《尿管脱落个案分析(2)》.docVIP

留置导尿管脱落原因分析讨论 时间：2017年5月6日 地点：骨外二科医办室 主持人：王小明、况晓梅 主查人：况晓梅 参加人员：王小明、况晓梅、尹仁群、王亚利、徐佩佩、沈艳、刘佩、唐萍、尹玉梅、、杨金秀、徐静、李静、谢露、刘珊珊、王美倩矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝。 况晓梅：患者，女，邱桂银，84岁，以“摔伤至右髋部肿痛、活动受限2小时”之主诉，于2017-04-26 13:33收入我科。入院时神志清，精神差，患者近几年出现记忆力减退，认人识物功能减退，生活能力部分自理。患者于4月30日12:15分突然出现呕吐，呕吐咖啡色胃液约200ml。意识呈嗜睡状，双瞳孔等大等圆约0.2cm，对光反射迟钝，P 104次/分，R 21次/分，Bp 80/50mmHg，立即报告值班医生，遵医嘱行心电监护、吸氧、给保护胃粘膜、止吐、补液对症治疗，告病危，遵医嘱行留置导尿，严格记录出入量。防脱管16分，床尾悬挂醒目标识，给予宣教。于5月4日22:20呈嗜睡状，阵阵躁动，自行将尿管拔除，拔除后自行小便一次，量少。5月5日10:00因膀胱充盈，诱导排尿无效后遵医嘱再次行留置导尿。现对此不良事件进行讨论分析，提出整改措施，防止此类意外事件再次发生。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅锯鳗。 王美倩：值班人员未履行本班职责，未按分级护理及时巡视病房。 刘