神经阻滞临床应用进展.ppt

臀下入路坐骨神经阻滞 骶旁坐骨神经阻滞 收肌管阻滞+前路坐骨神经阻滞 腘窝阻滞 腘窝入路选择性胫神经阻滞 股 神 经 阻 滞 髂筋膜阻滞 闭孔神经阻滞 股外侧皮神经阻滞 髂腹下髂腹股沟神经阻滞 收肌管阻滞和隐神经阻滞 踝阻滞 适应症：不需止血带的足部手术（不包括踝关节）。 所阻滞神经：深神经（腓深、胫后）——筋膜下 浅神经（腓浅、隐、腓肠）——皮下 躯干部神经阻滞 椎管内麻醉 小儿骶管阻滞 椎旁阻滞 腹横肌阻滞 肋间神经阻滞 腹直肌阻滞 阴茎神经阻滞 椎管内麻醉穿刺定位 小儿骶管阻滞 椎旁神经阻滞解剖基础 Manoj Kumar Karmakar,et al. Anesth Analg 2012;115:1246–50 椎旁神经阻滞超声影像 短轴平面内穿刺 PVB 长轴平面内穿刺 PVB 腹横肌阻滞TAP阻滞 第6-12肋间神经行于腹内斜肌与腹横肌之间 腹壁局限性手术麻醉和作为腹部大手术多模式镇痛的一个部分 选用高频超声探头和短轴平面内技术 将针尖置于腹内斜肌和腹横肌筋膜之间，注射15-20ml局麻药 TAP阻滞 肋间神经阻滞 肋间神经在肋间内、外肌之间走行于各肋沟之中 选用高频探头，使用短轴平面内技术 将探头和肋骨垂直放置，即可显示肋间神经的横截面超声图。 可多部位进行肋间神经阻滞。 从探头的下方进针，看到针尖到达肋骨下缘和胸膜的成角处即可 注射3-5ml 局部麻醉药，可看到相应位置胸膜下陷。 阴茎阻滞 超声在慢性疼痛治疗领域应用 无放射线污染 携带方便 直观、实时观察 价廉 痛点注射 皮下 肌筋膜 肌肉 关节周围 关节腔… 非中轴结构 的神经阻滞 三叉神经末梢阻滞 星状神经节阻滞 肋间神经阻滞 腹壁皮神经浸润 髂腹下、髂腹股沟、 生殖股神经阻滞 上下肢神经阻滞 中轴结构 神经阻滞 神经根阻滞 背内侧支阻滞 关节突关节内注射 骶髂关节 (SIJ) 注射 骶管阻滞 星状神经节阻滞 《超声定位神经阻滞图谱》 开展神经阻滞的意义 对病人全身病理生理影响小 完善的镇痛效果 对危重病人益处最大 减少术后并发症 减少阿片药物副作用 改善术后恢复质量 节约医疗费用 神经阻滞=点穴 高手过招，出奇制胜 神经阻滞的作用 阻断伤害性刺激传导 减轻中枢敏化 消除疼痛感知的个体差异 减少对镇痛需求的个体差异 成人——麻醉、镇痛 小儿——镇痛 多模式术后镇痛 Sites of action of local anaesthetics NO 常用神经定位技术 解剖定位 异感定位 神经刺激器定位 超声定位　　 “no paresthesia, no anesthesia!” The Traditional PNB Techniques: 常用的神经刺激器及绝缘穿刺针 神经刺激典型肌肉运动 神经刺激定位的缺陷 依然是盲法操作 仅能定位神经 不能避免误伤 不能避免神经内注射 不能观察药物扩散 神经刺激器的角色转变 联合B超后由找神经到避开神经 由低阈值电流到提高阈值电流 灌注电阻变化 纯感觉神经的定位 超声给我们一双慧眼 神经阻滞 不再是雾里看花，水中望月 超声引导区域麻醉优点 可实时地观察目标神经的局部结构、穿刺针的行进路线 可实时地观察局部麻醉药的扩散，减少局麻药用量 可提高神经阻滞的成功率，降低并发症的发生率 超声引导能够在神经任何部位进行阻滞 能够发现解剖变异，减少骨骼（软骨）穿刺，避免误伤 超声引导下的神经阻滞是图像定位，无需患者配合 可以进行选择性神经阻滞，仅限于手术部位 变异 颈横动脉 肩胛背动脉 颈5神经根自前斜角肌表面或内部穿过是最常见的变异 超声能够发现解剖变异 超声能够设计穿刺径路 如何使用超声引导穿刺 熟悉解剖 会用超声设备 会看超声图像 会协调脑、眼、手 有了超声就能够做好神经阻滞吗 麻醉医生对超声影像比较陌生 下肢等深部神经难以分辨 需要特殊的训练方能熟练应用 坐骨神经 正中神经 肌间沟臂丛神经 锁骨上臂丛神经 腹壁层次 横突和腰大肌 不同器官组织成分的显像特点 肌腱长轴切面 肌腱横轴切面 动脉 静脉 胸膜 椎管横轴切面 不同器官组织成分的显像特点 经常面临问题——我的针呢？ 平面内要共面 平面外不能确定针尖 抖动针临近组织运动 水定位判断 超声增强针 神经刺激器 第三只手——超声探头支架 提高超声引导下区域阻滞/镇痛的安全性 推荐： 联合神经刺激器定位 避免在患者全麻下或深度镇静下操作 使用彩色多普勒以区分血管及神经结构，避免血管内注药 危险区域操作（如锁骨上臂丛神经阻滞）采用平面内技术 可明显减少区域神经阻滞局麻药用量，使用最小有效容量 颈丛、臂丛神经