脑卒中康复病例汇报精选版.pptxVIP

一般情况姓名： 陈某年龄：43岁 性别： 男职业： 调度员文化程度： 初中入院日期：2013-12-11主诉右侧肢体活动受限伴言语不利1月余。现病史 患者于2013.11.13入厕时突发右侧肢体无力、呕吐、意识障碍，摔倒在地，约2小时后被发现，急诊至市人民医院，查头颅CT提示：左侧基底节区脑出血，量约25ml。给予止血脱水对症处理后，复查头颅CT示：出血量约60ml 。遂在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。病情渐稳定，意识恢复，言语不清，偶能简单说2-3个字的词，交流困难。右侧肢体不能活动，大小便控制尚可。为求能言语简单交流、辅助下步行、生活基本自理，前来我科就诊。门诊拟“脑出血（恢复期）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，睡眠尚可，饮食正常，大、小便正常。 既往史有“原发性高血压病”病史2年，血压最高160/100mmhg，从未服用降压药。个人史、婚育史及家族史个人史：生长于原籍，无疫水、疫地接触史，无烟酒嗜好。婚育史：已婚，妻体健，育子女体健。家族史：否认家族遗传性疾病史。体格检查T36.3℃、P70次/分、R18次/分、BP125/80mmHg；神清，精神可，发育正常，营养良好。轮椅推入病房，被动体位，查体欠合作。语言交流困难。认知障碍，无偏侧空间忽略。右侧顶颞部约10*15CM大小颅骨缺损，顶颞处可见一约25CM手术疤痕，愈合良好，无增生。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。咽反射正常。颈软，悬雍垂不偏。心、肺、腹部（-），肛门、外生殖器（-）。专科检查神清，精神可，查体欠合作。情感评定：file:///C:\Documents%20and%20Settings\Administrator\桌面\1陈雪病例汇报%20王登高%20定稿7%20%20120140105\陈雪链接材料1\09-ZUNG焦虑自我评价表.docZung焦虑自我评价量表（SAS）、file:///C:\Documents%20and%20Settings\Administrator\桌面\1陈雪病例汇报%20王登高%20定稿7%20%20120140105\陈雪链接材料1\09-ZUNG抑郁自我评价表.docZung抑郁自我评价量表 （SDS）评定欠配合。听理解、读、写差，表达不流畅、不清晰。偶有自发言语，尚清晰。信息量低，复述、命名差。 file:///C:\Documents%20and%20Settings\Administrator\桌面\1陈雪病例汇报%20王登高%20定稿7%20%20120140105\陈雪链接材料1\14-汉语失语症评定量表ABC.doc汉语失语症评定表（ABC）法评定：完全性失语。 file:///C:\Documents%20and%20Settings\Administrator\桌面\陈雪病例汇报%20王登高%20定稿1%20120140105\陈雪链接材料1\10-BDAE失语症严重程度分级.doc BADE失语症严重程度分级：1级。 交流困难。 认知评估：file:///C:\Documents%20and%20Settings\Administrator\桌面\1陈雪病例汇报%20王登高%20定稿7%20%20120140105\陈雪链接材料1\18-蒙特利尔MoCA.doc蒙特利尔认知评估（MoCA)、file:///C:\Documents%20and%20Settings\Administrator\桌面\1陈雪病例汇报%20王登高%20定稿7%20%20120140105\陈雪链接材料1\08-MMSE.doc简易智能状态评定表(MMSE）评定欠配合。无偏侧空间忽略。认知障碍。吞咽评估：洼田file:///C:\Documents%20and%20Settings\Administrator\桌面\陈雪病例汇报%20王登高%20定稿1%20120140105\陈雪链接材料1\10-简易吞咽功能评定.doc饮水试验：1级，正常。步行能力：不能步行。file:///C:\Documents%20and%20Settings\Administrator\桌面\1陈雪病例汇报%20王登高%20定稿7%20%20120140105\陈雪链接材料1\04-三级平衡、10米步行、3米坐站时间.doc平衡能力：坐位2级、立位1级；file:///C:\Documents%20and%20Settings\Administrator\桌面\1陈雪病例汇报%20王登高%20定稿7%20%20120140105\陈雪链接材料1\4-Berg平衡量表.docBerg平衡量表评定（总分56）：33分。综合运动能力：file:///C:\Documents%2