临床患者关于首次病程记录的书写要求.docVIP

XXX人民医院 病程记录 姓名： 性别： 年龄： 岁 科别： 床号： 住院号： 首 次 病 程 记 录 2011-3-5 10：00 患者XX，性别，年龄，住址 。主因 … … n天，于 年 月 日 时 入院。 一、病例特点：经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 完全照搬入院病史、查体及辅助检查，未归纳提炼。 二、初步诊断：本次住院诊疗的主要疾病诊断。 三、诊断依据：是从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况。要做到语言精练，特点鲜明。 初步诊断后应有相应的诊断依据，诊断依据应具体，不能书写“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。 初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充足的诊断依据，对于其他诊断，如果诊断依据相同或相似，可以一并写出，后面列出疾病的诊断依据，能够导出诊断即可。 复制病例特点内容后，记录为“结合查体及辅助检查结果”，未列出查体及辅助检查依据的具体内容。 第一诊断的诊断依据未单独列出，有的其它诊断不能找到诊断依据。不能做到语言精练，特点鲜明。 四、鉴别诊断：是根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要