医院入院病情告知书.docVIP

入院病情告知书 患者 ________ 性别 年龄 __岁 ___月 _________科 ________床 因“ ____________”入院。 目前诊断： 。 按照知情同意原则，将有关情况告知如下： 1.为求进一步明确诊断，排除其它疾病，了解身体状况，需完成以下各项检查：三大常 规、肝肾功能、电解质、凝血四项、 HIV 、HCV-Ab 、胸片、心电图、 B 超、CT 等； 2.必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能； 3.目前予 ________________________________________________________________________ 治 疗，并根据病情变化随时调整治疗方案； 4.治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染 等医院感染危及生命可能； 5.治疗过程中可能出现： 并发症危及生命可 能； 6.治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎； 7.治疗过程中需患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟医院，请勿在 病房内吸烟） ； 8.住院期间需家属配合留 24 小时专职陪护人员一名，患者需卧床休息，不能独自起床 活动、 洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、 跌倒等意外致骨折、 病情继续加重危及生命可 能； 9.如病情继续加重、疾病疑难，则可能需转上级医院治疗； 10.办理出院需病