姜悦一例急性下壁心肌梗死后电风暴患者的病例分析-1.ppt

LOGO 再来看一下这几类药预防接触性血栓的能力。 临床应用抗Ⅹa单位剂量相同的情况下，比较其抗Ⅱa活性。 从表中看出抑制IIa能力普通肝素很强，次之亭扎肝素、达肝素即法安明，随后为那曲肝素、依诺肝素和磺达肝癸钠，从上到下抑制接触性血栓的能力依次减弱。在目前的临床现状下，在介入手术中使用普通肝素是比较可靠的，尽管在一些临床研究中探讨了低分子肝素在术中的应用，但不可回避的是，低分子肝素在导管室中使用时导管血栓的问题。因此低分子肝素的应用，还有赖于更大规模的临床研究作为证据。 普通肝素可用于介入，戊糖如果要用于介入治疗抗凝，必需补充普通肝素。 困难在于中间低分子肝素在介入治疗中如何使用还不明确。 低分子肝素中由于法安明的平均分子量较大，抑制接触性血栓的能力更强一些。 一些研究探讨了在介入术中应用ACT监测法安明的抗凝活性，国内也有一些临床试验正在进行中。 一例急性下壁、右室心肌梗死后电风暴患者的病例分析 病情简介 患者信息 男，52岁，因“阵发性胸闷2月余，加重近6小时”于2014-07-23 入院。 病例特点： 患者于2014年4月始劳累后出现胸骨后酸痛，持续约10分钟后症状缓解，未在意。2014年5月14日8点开始胸痛再发，较前为重，伴出汗，伴胸闷、乏力，无气短、出现便失禁，无腹痛，无恶心、呕吐及头晕、黑朦，自行服用速效救心丸，症状持续不缓解，就诊于当地医院，行心电图等检查后诊断为“急性下壁心肌梗死”，给予药物治疗，具体不详，后就诊于铁岭市医院，行冠脉造影并住院给予药物治疗，好转后出院，出院后继续服用阿司匹林、氯吡格雷及他汀类等药物。2014年7月23日15点劳累后再次出现胸骨后疼痛，放散至双臂，伴出汗、乏力，无气短、恶心呕吐，症状持续不缓解，就诊于当地医院及铁岭市医院，给予心电图检查及药物治疗，后急来我院急诊行心电图等检查诊断“急性心肌梗死”，收入我科。。 病情简介 既往史： 高血压病史1年，血压最高达“140/90mmHg”,未系统诊治 辅助检查： 入院心电图：房颤心律,II、III、aVF导联ST段抬高0.10-0.20mv,I、aVL、V1-V4导联ST段压低0.05mv-0.2mv,V3R-V5R导联ST段抬高0.05mv-0.15mv。 急诊血清磷酸肌酸激酶同工酶 [CKMB]12U/L；血清磷酸肌酸激酶[CK]225U/L↑；超敏TNT [TNT-HSST]0.059ng/mL。 病情简介 入院诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1急性下壁、右室心肌梗死 1.2Killip I级 2.高血压病I级 急诊PCI术 《2013ACCF及AHA急性ST段抬高性心肌梗死治疗指南更新解读》 直接PCI 治疗指征： (1)发病＜12h(Ⅰ，A)。 (2)发病＜12h，有溶栓禁忌证，不考虑FMC后的时间延迟(Ⅰ，B)。(3)心源性休克或急性严重心衰，不考虑发病后的时间延迟(Ⅰ，B)。(4)发病12～24h后仍有缺血证据(Ⅱa，B)。 (5)无血流动力学不稳定情况下，直接PCI时，对非罪犯血管行PCI治疗(Ⅲ，B)。 PCI禁忌症 1.患者有出血性疾病而不适宜抗凝治疗者； 2.对抗血小板类药物及/或支架的材料过敏者； 3.单纯的冠状动脉痉挛； 4.靶血管直径＜2.5mm； 5.严重钙化病变预扩张不充分； 6.其他不适合置入冠状动脉支架的情况。 呕吐物隐血 术前用药 阿司匹林肠溶片 300mg 氯吡格雷片 300mg 阿托伐他汀钙片 80mg PCI术前强化他汀治疗可以降低围术期尤其是心肌梗死的发生率。在PROVIEIT研究中[9]，1/3为STEMI患者，与标准剂量普代他汀40mg/d相比，阿托伐他汀80mg/d显著降低了6个月MACCE发生率。而同样强化他汀治疗的A-Z研究未能证实强化辛伐他汀40～80mg可以降低心血管事件风险，且辛伐他汀80mg可能增加横纹肌损伤风险。因此，目前为止仅有阿托伐他汀80mg具有明确循证医学证据[10]，新版指南和2012版ESC指南均指出如无绝对禁忌，所有STEMI患者应在入院后尽早启动或继续强化他汀治疗。尽管指南均推荐早期行血脂检查，但低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平不影响强化他汀治疗的使用。 抑制作用 促进作用 PGI2 PGE1 促进 腺苷酸环化酶 ATP cAMP 5’AMP PDE 西洛他唑、双密达莫 Ca2+ Ca Ca2+ Ca 贮藏颗粒 释放ADP，5－羟色胺等 膜磷脂 花生四烯酸 PGG2(H2) TXA2 二次聚集 诱导血小板聚集 引起血管收缩 血栓素 合成酶 氯吡格雷 阿司匹林 环氧化酶 纤维蛋白原 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 阿司匹林 双密达莫 西洛他唑 氯吡格雷 作用特点及不良反应 阿司匹林口服后吸收迅速，大约30-40分钟血浆浓度