先天性肛门直肠畸形(中低位)临床路径(2019年版).docVIP

. . 先天性肛门直肠畸形（中低位）临床路径 （2010年版） 一、先天性肛门直肠畸形（中低位）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为先天性肛门直肠畸形（中低位）不包括狭窄(ICD-10：Q42不包括Q42.-01)。 行经会阴（经骶）肛门成形术(ICD-9-CM-3：49.7901/49.7902)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。 1.临床表现：出生后无胎粪排出或仅有少量胎粪从尿道、会阴部异常开口排出。 2.体格检查：原正常肛门位置处无肛门存在。 3.影像学检查：倒立侧位摄片提示直肠盲端位于耻骨中点与骶尾关节连线（PC线）的远端。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。 行经会阴（经骶）肛门成形术(ICD-9-CM-3：49.7901/49.7902)。 （四）标准住院日为10–16天（经会阴手术10天，经骶手术16天）。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q42不包括Q42.-01先天性肛门直肠畸形（中低位）不包括狭窄疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1–２天。 必需的检查项目： 1.实验室检查：血常规、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查； 2.胸片、骶尾部正侧位平片、心电图、超声心动图； 3.腹部超声，必要时可行CT或MRCP检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并结合患儿病情决定选择。 2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。 （八）手术日为入院第３天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉，或基础+骶管麻醉。 2.术中抗菌药物用法：可选择二代头孢类（如头孢呋辛）+甲硝唑或三代头孢类（如头孢曲松）+甲硝唑静脉输入，切开皮肤前30min开始给药，手术延长到3h以上或大量失血，补充一个剂量（用头孢曲松时无须追加剂量）。 3.手术方式：低位肛门直肠畸形行经会阴肛门成形术，中位肛门直肠畸形行经骶会阴肛门成形术（首选后矢状入路会阴肛门成形术）。 4.手术内置物：无。 5.术中用药：维持生命体征药物及麻醉用药。 6.输血：必要时。 （九）术后住院恢复７–1３天（经会阴手术7天，经骶手术13天）。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质。 2.术后用药：抗菌治疗药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，用药时间一般不超过7天。 （十）出院标准。 1.一般情况良好，进食可，无腹胀，排便通畅。 2.伤口愈合良好，无出血、感染、瘘等。 3.无其他需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症等造成住院时间延长和费用增加。 2.存在其他系统的先天畸形，不能耐受手术的患儿，转入相应的路径治疗。 二、先天性肛门直肠畸形（中低位）临床路径表单 适用对象：第一诊断为先天性肛门直肠畸形（中低位）不包括狭窄（ICD-10：Q42不包括Q42.-01） 行经会阴（经骶）肛门成形(ICD-9-CM-3：49.7901/49.7902) 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10–16天 时间 住院第1–2天 （术前准备日） 住院第3天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史，体格检查，完成病历书写 □开检查、化验单 □上级医生查房并确定 □有手术指征，确定手术方案 □疑难病例需要全科讨论 □改善一般情况，完善术前准备 □请相应科室会诊 □向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书 □手术 □完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病 程记录 □上级医师查房 □开术后医嘱 □向患者家属交代病情及术后注意事项 □确定有无麻醉、手术并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱： □二级护理 □ 禁食 临时医嘱： □ 血常规、血型、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能，凝血功能，电解质 □ 感染性疾病筛查 □ 心电图、超声心动 □ 胸片、骶尾部倒立正侧位片 □ 腹部超声 □ 胃肠减压（必要时） 长期医嘱： □一级护理 □禁食、水 □记24小时出入量 □留置胃管、胃肠减压、记量 □尿管接袋记量 □抗菌药物 □心电