第24章围术期心肌缺血与心梗.ppt

* 3. LDH 通常LDH是一种非特异性同工酶，急性肾梗死、AMI，溶血、溶血性贫血均可使LDH增高。 特异性同工酶LDH1／LDH2比值超过1提示AMI。 三、心 肌 酶 谱 * 四、其 他 1. TEE心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图，TEE可检出RWMA及MI的并发症。 2.血流动力学检测 (1)心脏指数[CI，L/ (min?m2)]：正常值2.7～4.3，一般均2.2；若CI2.2，反映CO降低。 (2)肺毛细血管楔压(PCWP)：PCWP是心肌缺血早期、敏感的指标 * 四、其 他 3.三联指数 心肌供氧与需氧之间是否平衡：监测心率-收缩压乘积(rate-pressure product，简称RPP)。 RPP间接反映心肌耗氧量，正常时不超过12 000。如果将RPP乘PCWP，则得到三联指数(triple index，TI)。此指标较RPP能更准确地反映心肌氧耗，一般不应超过150 000。 4.放射性核素检查 * 四、其 他 5.冠状动脉造影 冠状动脉造影仍是发现CAD和CAD定量的标准方法。 * 冠状动脉解剖示意图 * 冠状动脉造影报告单 * 临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般已达70％以上。 总之，AMI的诊断必须至少具备下列标准中的两条： ①典型的缺血性胸痛病史； ②典型ECG动态变化； ③血清心肌坏死标志物浓度的动态改变。 * 第四节 围手术期急性心肌缺血和急性心肌梗死的防治 * 围手术期心肌缺血或原有的心肌缺血加重提示心肌氧需增加或氧供下降，因此防治心肌缺血必须围绕如何增加心肌氧供、降低心肌氧需，以避免发生急性心肌梗死，尤其是不稳定性心绞痛或既往有心肌梗死者。 * 一、手术前用药 合理选择术前用药： ①苯二氮卓类药：手术前晚口服；手术日晨肌注； ②镇痛药 ③颠茄类药物：不宜用阿托品，可改用东莨菪碱 ④?受体阻滞剂：手术日晨宜常规继续服用； ⑤硝酸醋类药：手术日晨给予硝酸甘油贴剂，或舌下含服 * 二、选择适当的麻醉药物与麻醉方法 1.麻醉药物 许多麻醉药可通过直接抑制心肌或扩张外周血管，加重心肌缺血。 麻醉处理最重要的原则仍是一句古语：不是你所用的，而是你怎样用。这并不是说任何药都可毫无选择地应用，但是它提示尽管麻醉药对心肌和自主神经系统有各种不同的作用，只要临床医生充分掌握并正确使用，即可达到理想的效果。 * 二、选择适当的麻醉方法 麻醉方法的选择 对于手术小、情绪稳定的病人，可以采用局部麻醉、神经丛阻滞或椎管内麻醉 对于手术广泛、创伤性大和精神易紧张的病人，则采用全身麻醉更为安全。 麻醉实施的技术与经验比麻醉方式选择更为重要。 * 强调：病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）的重要作用 术后镇痛（硬膜外）可使患者舒适，降低心肌缺血病人心肌梗死发生率，改善患者恢复。 * 三、调控围手术期氧供/氧需的相关因素 控制氧供因素：维持适当的血细胞比容、正确的气道处理、最佳氧供浓度等。 围手术期处理目标：维持心率与血压尽量接近术前水平或术前无心绞痛范围。 控制心率较血压更为重要，避免心动过速。 * 1．控制心率 适当心率维持具有双重效应：降低氧耗；延长舒张期灌注增加氧供。 如果心动过速是心肌缺血的原因，必须处理。 低血容量病人可能必须维持较快的心率来保证重要器官的灌注。 大多数病人的心率为70bpm或以下为理想水平。 * 2. 控制血压 维持血压于术前平均压的±20％之内。 处理低血压或高血压时一般首先必需纠正其发生原因。 术中麻醉过浅、术后剧烈疼痛所引起的血压增高，则应适当地分别处理。 * 3. 术后处理 围手术期心肌梗死危险高峰的发生并不是在麻醉期间，而是在术后1周内，尤其在术后3日内发生最多，约占总发生率的87％，其中以第2日为高峰。 手术后心肌梗死的症状常不典型，据报告约21％～37％为无痛型。 常见的临床表现为严重低血压 。 * 手术后心梗重预防：防止心肌氧供不足；防止心肌氧耗增加： ①防止低血容量和其他原因所致的低血压 ②防止高血压和心动过速 ③纠正水、电解质与酸碱紊乱 ④充分给氧，预防肺部并发症 ⑤避免高热和寒战使氧耗增加 ⑥消除疼痛 ⑦维持适当水平的血细胞比容。 * 四、药　物　治　疗 在积极处理病因的同时，考虑应用药物治疗。 1.硝酸醋类药物 　 硝酸醋类药物的主要作用是松弛血管平滑肌产生血管扩张作用，该类药物对静脉的扩张作用明显强于对动脉的扩张作用。 周围静脉扩张可降低心脏前负荷，动脉扩张可减轻心脏后负荷，从而减少心脏做功和心肌氧耗。 常用的硝酸醋类药物：硝酸甘油。 * 四、药　物　治　疗 2.抗血小板治疗 冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。 在急性血栓形