患者姓名申请日期.pdfVIP

中华华慈善总会 多吉美患患者援援助项项 目 （肝组组 ） 患者者申请请表 患者姓名名： 申请请 日期期： 中华慈善总会多吉美患者援助项 目 患患者告知知书 亲爱的患者： 中华华慈善总会多多吉美患者援援助项目是中中华慈善总会会为帮助因病病致贫的晚晚期肝癌患者者得到多吉 美药品援助而设立的的慈善项目。为保证申请请人顺利得到到援助，特作作如下通告。。 一、 援助对象 年满 18 周岁并知知晓本人病情情，经本项目指定注册医生评估为为符合多吉美美适应症，经经过 1.5 个 月多吉美持续治疗获获得明确疗效效且没有严重重不良反应；经济上无法法支付继续服服用多吉美费费用的中国 大陆患者。因为援助助数量有限，满足上述条条件并不等于于一定能得到到援助。 二、项目要求 1.患者必须如实实提交所有材材料，凡提交交虚假或不如如实提交所需需材料者，将将彻底失去受受助资格。 2.患者必须本人人到项目注册册医生处进行行医学检查以以确认符合医医学标准，并并由注册医生生本人在医 学条件确认表上签字字盖章。 3.申请材料务必必通过中国邮邮政 EMS 邮寄寄到本项目指指定信箱：北北京市 1000334 信箱 22 号号分箱。项 目办公室不接待来访访。 4.审核将根据收收到申请材料料的先后次序序而定，审核结果将在收收到材料 10 个个工作日内予予以通知。 5.所有获得援助助的患者必须须每月亲自前前往注册医生生处做随访、开处方，在在指定援助药药品发放处 领药并交还空包装，不能由他人人代领。 6.患者需按时并并如实提供申申请程序中所所需的医学评评估、经济评评估及其它相相关资料。 7.患者及家属须须积极配合，保证与项 目目办公室通讯讯联络畅通，主动拨打项项 目热线电话话咨询、主 动登录项 目网站查询询相关信息。因患者自身身原因导致申申请、受助等等延误的，患患者自行承担担责任。 8. 如如 果 您 有 任任 何 问 题题 请 咨 询 中中 华 慈 善 总 会 多 吉吉 美 项 目 办 公 室 患患 者 热 线 010833688354/833683355/833683556 拨 0，也也可登录多吉吉美项目网站站 ( 或 )查询询,项目所需需表格可从该该网站下载。。 三、特别声明 1.患者或其家属属因任何情况况影响项目办办、发药点及及项目注册医医生正常工作作，情节严重重者，将取 消领药资格。 2.我我办有权随时时对患者的医医学和经济情情况进行抽查查评估，如不不能配合抽查查或者抽查结结果不合格， 将被视为 自愿放弃受受助资格。 3.退出援助项目时，您必须将将未服用的多多吉美药品全全部退还给领领药地点。 4.患者的个人隐隐私将受到保保护。由于信信息核查和统统计的需要，患者的资料料将仅对中华华慈善总会 和捐赠方开放,不会提提供给其它第第三方。因审审计和政府要求的信息息披露除外。 5.本项目为慈善善援助项目，项目工作人人员或参与医医院和医生不不得收取任何何费用。如发发现上述行 为，请立即举报。如如患者或家属属有向上述人人员行贿的行行为，也将失失去受助资格格。 6.本项目为慈善善援助，患者者 自愿参加，中华慈善总总会对患者的的病情和治疗疗不承担责任任和义务。 7.服药过程中可可能会出现不不可预知的不不良事件，患患者必须严格格按照医生的的医嘱决定用用药与否； 在援助过程中，因无无法抗拒原因因导致药品中中断或延误，中华慈善总总会不承担责责任。 8.注册医生作为为中华慈善总总会的医务志志愿者，应严严格遵守项 目目规定，利用用 自身的专业业技能对申 请援助项 目的患者提提供医疗支持持。注册医生需需要亲自接诊患者，评估估患者是否符符合项目注册册适应症， 根据患者实际情况填填写医学资料料、处方。教教育患者认真真遵守慈善项项 目