临床护理人员的工作日志.docVIP

临 床 护 理 工 作 日 志 TOC \o 1-3 \h \z \u 一、接诊该患者第一天 4 (一)患者的一般情况 4 (二)诊断 5 (三)病史 5 (四)今日治疗 5 (五)辅助检查 6 (六)系统评估与护理计划 6 (七)护理总结报告 6 二、患者动态病情变化及护理 7 （一）病史演变 8 （二）治疗变化 8 （三）实验室检查及辅助检查 8 （四）护理问题及针对性护理措施 9 （五）健康宣教 9 （六）收获及心得 9 三、生理病理分析 10 四、护理工作心得与建议 10 一、接诊该患者第一天 书写目的： = 1 \* GB3 ①熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）； = 2 \* GB3 ②熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理 = 3 \* GB3 ③熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等） 一） 、病人的一般情况 病人: 王立新 床号: 204 年龄: 47岁 住院号: 691064 入院日期: 2月26日 手术日期: 7/26 过敏史: 无 手术史： 无 文化水平: 中学 宗教信仰: 无 职业 农业 经济状况: 一般 家庭支持系统: 有家属陪伴 二） 、诊断 双额脑挫裂伤 三） 、病史:（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况） 主诉 患者于21小时前不慎后仰摔倒，当即意识不清，呼之不应，约2分钟后自行好转，诉头晕头痛，伴恶心，呕吐，呕吐为胃内容物，不带血性液，无胸闷胸痛，无气促，无腹痛腹胀，无抽搐及大小便失禁，急送当地医院，查CT示“脑挫裂伤”，予甘露醇针脱水等治疗，患者头痛无明显好转，意识渐有转差，转来我院，复查CT示“双额及右颞脑挫裂伤，蛛血，右顶骨骨折”，继续甘露醇针脱水，神经营养等治疗，现为进一步治疗拟“头部外伤”收住我科。 患者既往高血压病病史3年，未规则服药治疗，血压控制不理想，否认糖尿病病史，否认肝炎，结核等传染病病史；否认药物，食物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。 入院时，患者神志朦胧，3L/min鼻塞给氧下呼吸平稳，诉头痛，头晕，NRS评分3分，左上肢肌力稍差，余肢体活动可，尾骶部皮肤完整，医嘱予外护I级，半流，心电监护，护理上予观察生命体征变化，神志瞳孔变化，肢体活动情况，血压等，医嘱予硝苯啶片1片舍下含服。 血报告示：凝血酶原活动度119%；活化部分凝血酶30.2秒；APTT值0.84；凝血酶原时间12.2秒；国际标准化比值0.91；纤维蛋白原3.24g/L；2012/7/26葡萄糖（急诊）8.2mmol/L；血清氯（急诊）101mmol/L；血清钠（急诊）141mmol/L；血清钾（急诊）4.00mmol/L；血清钙（急诊）2.17mmol/L；尿素氮（急诊）4.1mmol/L；2012/7/26红细胞4.45×10＾12/L；血小板236×10＾9/L；血红蛋白134g/L；白细胞19.42×10＾9/L。 四） 、今日治疗 医嘱: 静脉用药: 脱水：甘露醇