老年人房颤抗凝的治疗.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 华法林药理特点 化学结构与维生素K相似，通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用 只在体内有抗凝作用，起效缓慢 华法林相互作用 从发生相互作用的主要机制来理解 肝脏代谢 主要通过肝脏的CYP450酶系代谢，华法林含有2种异构体，其中S型经CYP2C9代谢，R型经CYP3A4代谢。所以，凡是对这2种代谢酶有影响的药物均会发生相互作用，如苯巴比妥、西米替丁等 与血浆蛋白结合 华法林与血浆蛋白结合率高达98％～99％，因此，与血浆蛋白结合率高的药物和食物，可以竞争性地抑制华法林与血浆蛋白结合，从而使游离华法林增加，抗凝作用增强，如阿司匹林、磺胺类药等。 影响维生素K吸收和凝血因子合成的药物，如广谱抗生素、消胆胺、口服避孕药等，可影响华法林的抗凝作用 干扰血小板功能的药物，如大剂量的阿司匹林、水杨酸类、前列腺素合成酶抑制剂(如吲哚美辛等)、氯丙嗪、苯海拉明等能干扰血小板的功能，使华法林的抗凝作用更强 抗凝治疗的监测和随访 华法林始用剂量2.5～3 mg/d，2~4 d 起效，5~7 d 达治疗高峰 在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共1~2周；稳定后，每月复查2次 华法林剂量根据INR调整，如果INR低于1.5，则增加华法林的剂量，如高于3.0，则减少华法林的剂量 华法林剂量每次增减的幅度一般在0.625mg/d以内，剂量调整后需重新监测INR 中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组 心房颤动：目前的认识和治疗建议（2006） 根据基因导向指导华法令剂量调整 Couma-Gen试验通过200例可以评估的病人，比较PG-指导华否林的剂量调节（根据病人的CYP2C9和VKORCI基因型、年龄、性别、体重）与标准的剂量应用 细胞色素P450异构体（CYP209）和维生素K epoxide reductase complex subimit（VKORCI）基因，与年龄、体重一样，关系着剂量变异的一半，FDA最近改变了华法林的说明书，认识到遗传因子对剂量的影响 老年人房颤患者适合的INR范围 在各个临床试验中所用的INR各不相同 AFASK：2.8~4.2 SPAF：2.0~4.5 BAATF：1.5~2.7 CAFA：1.0~3.0 SPINAF：1.4~2.8 较低INR降低出血风险 Yamaguchi. Stroke, 2000 日本一项华法林最佳强度的多中心、前瞻性、随机试验： 入选115例80岁以下患者，随机分为华法林常规治疗强度组（INR2.2-3.5）和较低治疗强度组（INR1.5-2.1） 常规组有6例发生了主要出血事件，该6例均为老年人，而较低组为0。缺血性脑卒中发生率两组间无差异。 该研究得出结论：较低治疗强度（INR2.2-3.5）的华法林通常更为安全，尤其是老年人 日本非瓣膜性房颤抗凝治疗推荐INR 一项日本人服用华法林的荟萃分析显示，非瓣膜性房颤患者脑卒中的二级预防，华法林抗凝治疗的合适INR为1.6~2.6 中国华法林抗凝推荐INR 十五期间，阜外医院牵头完成了“非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞的研究”攻关项目 结论：INR在1.6~2.5范围内的华法林抗凝治疗是安全有效的，抗凝效果优于阿司匹林 低强度是否不逊于标准强度，仍需扩大样本量 建议中国房颤患者华法林抗凝治疗的目标INR在2.0～3.0 陈柯萍. 心血管病学进展,2008,29 中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组 心房颤动：目前的认识和治疗建议（2006） Ximelagatran和Rivaroxaban Ximelagatran是一种口服直接凝血酶抑制剂，该药不需监测INR，一度被认为可以取代华法林，但随后发现因该药易引起严重的肝损害，目前已不再使用 Rivaroxaban是一种口服Xa因子抑制剂，2006年末在Circulation发表的文章显示与依诺肝素对比，其对于预防骨科手术后的深静脉血栓安全、有效，目前正在进行与华法林对比的III期临床试验（ROCK-ET-AF研究） 二、大规模临床试验的证据分析 一、老年人房颤的流行病学资料 三、老年人房颤抗凝治疗的指南 三、老年人房颤抗凝治疗的指南 严格意义上讲，并无一部专门针对老年人房颤抗凝治疗的指南，但由于老年人房颤的高发生率，现有房颤指南也一样具有现实指导意义 中国房颤抗凝治疗的指南 预防房颤引起的栓塞性事件，是房颤治疗策略中重要的一环 用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善患者预后的药物治疗手段