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十堰市城镇基本医疗保险 协议医疗机构 申请医保服务 备案材料 申请单位 申请日期 1 十堰市城镇基本医疗保险协议医疗机构医保服务备案表 医 疗 机 构 名 称 医 疗 机 构 地 址 执业许可证登记号 机 构 类 型 □医院 □门诊 □诊所 □社区卫生服务站 机 构 类 别 □综合 □中医 □专科 所 有 制 性 质 □公立 □民营 机 构 性 质 □营利 □非营利 法 定 代 表 人 主 要 负 责 人 医保管理负责人 联 系 电 话 2 固 定 电 话