个人基本信息表.PDF

1 附件3 个人基本信息表 姓 名： 编号□□□-□□□□□ 性 别 1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 01 汉族 99 少数民族 □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH：1 阴性2 阳性3 不详 □/□ 1研究生2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校5 技工学校6 高中7 初中 文化程度 8小学9 文盲或半文盲10不详 □ 0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员 职 业 3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人 员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □/□/□ 支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 药物过敏史 1 无 2 青霉素 3磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□ 暴 露史 1 无 2化学品 3毒物 4 射线 □/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 疾病 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 既 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 往 史 手术 1 无 2 有：名称① 时间 /名称② 时间 □ 外伤 1 无 2 有：名称① 时间 /名称② 时间 □ 输血 1 无 2 有：原因① 时间 / 原因② 时间 □ 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 家 族 史 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性