冠心病—外科治疗2011会议.pptxVIP

冠心病—外科治疗Surgical Approaches for CAD北京大学第一医院心血管外科 李 岩2011冠心病 (CAD)心绞痛心肌梗死心源性猝死心律失常心源性休克缺血性心肌病心梗后机械性并发症冠心病的治疗治疗理念提倡健康生活方式、早期预防防治高危因素、治疗高危人群为患者提供个性化综合治疗三大治疗体系 1. 药物治疗（ＭＴ） 2. 介入治疗（PCI） 3. 外科治疗（冠脉外科≠CABG）冠心病外科治疗的两个基本内容缺血存活心肌的再血管化矫正心肌梗死后机械性合并症冠心病外科治疗的手术指征左冠状动脉主干狭窄50%（ 75%时为急诊手术指征）。左主干等同病变（LAD和LCX近段狭窄70%）。三支病变（ LAD、LCX和RCA主干均狭窄50%）。急性冠脉综合症，药物治疗无效，冠脉血管条件不适合PCI或PCI失败。急性心肌梗死，心源性休克，药物和PCI治疗无效或失败。心肌梗死后急性机械性并发症。 （室间隔穿孔、急性大量二尖瓣返流、心室破裂） 7. 心肌梗死后残余心肌缺血，合并陈旧性心肌梗塞后遗症。 （缺血性二尖瓣关闭不全、室壁瘤、室性心律失常）8. 合并需要同时外科矫正的心脏大血管器质性病变的CAD病例。 采用血管移植方法在体循环动脉系统与冠状动脉狭窄性病变远端血管之间，建立间置旁路供血通道，重建或改善病变冠脉供血区域的心肌供血。 冠状动脉旁路移植术Coronary Artery Bypass Grafting(CABG)手术方式（1）On-Pump CABG适应症：多支复杂冠脉病变。严重左主干病变。心源性休克时进行的紧急抢救性手术。需要同期进行其他心脏或大血管手术。不具有体外循环合并症高危因素的患者。OPCAB术中循环状态难以控制的情况。 手术方式（2）Off-Pump CABG(OPCAB)适应症：冠脉病变高位近段狭窄或闭塞性(CTO)病变下游血管条件及侧枝循环较好。具有体外循环合并症高危因素的患者。需要同期进行其他系统外科手术（北大医院）。Robotic Assistant Endoscopic CABG移植血管材料自体静脉血管 优点： 易于获取、 过血流量大、 易于剪裁。缺点：术后移植血管再狭窄的发生率较高，远期通畅率较差。5年通畅率仅为60-70%，10年通畅率不足50%。患者在术后远期需要再次手术的机率较高。胸廓内动脉 原位带蒂左胸廓内动脉（左乳内动脉）与冠状动脉左前降支进行端侧吻合，其10年通畅率可高达90%，已成为冠状动脉旁路移植术的“金标准”。桡动脉 微创冠状动脉旁路移植术（MICAB） 经左胸前外侧小切口： 适用于单纯左前降支近段病变。经胸骨下段部分劈开路径： 适用于左前降支和右冠状动脉近段病变。Hybrid现代冠心病学治疗理念的结晶室壁瘤成形术心梗后室间隔穿孔修补术外科决策的形成需要回答两个基本问题： 是否该给病人进行外科治疗？(适应症、禁忌症) 何时、如何进行外科治疗？(手术方式、手术时机)需要评估的三个主要内容： 手术风险分析与利弊权衡 围手术期风险规避策略 判断预后特别关注（1）手术成败关键 手术效果取决于以下三大要素：1.缺血心肌的再血管化是否完全。2.再血管化的心肌中，存活心肌的数量 （包括冬眠心肌和抑顿心肌）。3.术中心肌保护的效果和缺血再灌注损 伤的程度。特别关注（2）风 险 病人相关的危险因素心血管系统危险因素手术相关的危险因素公认的独立手术风险因素病人的年龄、性别左心室射血分数降低（LVEF?30% ）左主干狭窄程度狭窄程度70%的主要冠状动脉数目既往心脏直视手术历史，急诊手术特别关注（2）风 险 I 类手术风险因素（与前述独立手术风险因素叠加在一起时，会对手术死亡率及合并症发生率产生中等程度的影响）一周之内的近期心梗，术前频发心绞痛及室性心律失常，充血性心力衰竭，二尖瓣关闭不全，糖尿病，慢性阻塞性肺病（COPD）外周血管疾病，脑血管病，肾功能不全特别关注（3）术后合并症 术后低心排综合征常见原因 围手术期心肌梗死；心肌再血管化不全临床表现 早期心源性休克(低动力性循环障碍)处理原则 降低心肌耗氧量；改善循环状态处理方法 药物辅助；机械辅助(IABP);循环支持(ECMO) Extra Corporeal Membranous Oxygenation特别关注（3）术后合并症 术后心律失常常见原因 心肌损伤；内环境紊乱——血容量、电解质、酸碱平衡常见类型 房颤、室上速、束支传导阻滞(LBBB )、室性心律失常处理原则 降低心肌耗氧量；降低心肌兴奋性、传导性处理方法 调整内环境；抗心律失常药物；电复律；临时起搏 特别关注（3）术后合并症 术后急性肾功能衰竭常见原因 低灌注状态；微栓子栓塞；组织损伤、血液成分破坏常见类型 肾前性、肾性；（一过性、永久性）处理原则 维持或适当提高肾关注压