糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷-中国健康教育网.docVIP

. . 问卷编号□ □□□ 糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷 您好！中国健康教育中心正在开展我国6省市城乡糖尿病患者相关知识和行为的现状调查，目的是了解我国城乡糖尿病患者健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价我国城乡糖尿病患者健康素养水平、制定糖尿病健康教育策略和措施的重要依据。 如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期____________。 感谢您的支持与配合！ 调查员： 调查日期： 质控员： 核查日期: 请在横线上填写，或在相应选项的序号上打“√”。 一、基本情况 1.1年龄： 周岁 1.2性别：①男 ②女 1.3身高： 厘米 1.4体重： 斤 1.5腰围： 厘米 1.6 您现在或退休前从事的职业： ① 公务员 ② 教师 ③ 医务人员 ④ 其他事业单位人员 ⑤ 学生 ⑥ 农民 ⑦ 工人 ⑧ 其他企业人员 ⑨ 其他_____ 1.7 文化程度： ① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上 1.8 婚姻状况： ① 未婚 ②已婚 ③离婚/丧偶 ④其他 1.9 您的家庭年收入： ①1万元 ②1万-3万元（包括3万元） ③3万-5万元（包括5万元） ④5万-10万元 ⑤10万元 目前共同居住的人口数：_____ 人 二、疾病信息（请您在相应选项的序号上打“√”。 ） 2.1 您被确诊患有糖尿病时的年龄： 周岁。 2.2 您所患糖尿病的类型： ①1型 ②2型 ③其他 2.3 您平均每月糖尿病的诊治费用是： 元 其中，需要个人承担的费用是： 元 2.4 您的家人（父母或兄弟姐妹）有人患糖尿病吗？ ① 有 ② 无 ③ 不知道 2.5 您是否曾被诊断患有以下疾病? （可多选） ① 高血压 ② 冠心病 ③ 高脂血症 ④ 脑卒中 ⑤ 糖尿病足 ⑥ 糖尿病肾病 ⑦ 视网膜病变 ⑧ 神经病变 ⑨ 无 2.6您是如何发现自己患有糖尿病的？? ①担心自己患糖尿病，主动检测 ②身体不适来就医 ③常规体检 ④看其他疾病时发现的 ⑤以上都不是 如果问题2.6您选②，则继续回答“2.7”；选①、③、④、⑤，则跳至“3.1”。 2.7您当时出现了哪些身体不适？（可多选） ①吃得多 ②喝得多 ③尿量多 ④ 短时间内体重明显减轻 ⑤皮肤瘙痒 ⑥反复泌尿系感染 ⑦伤口不容易愈合 ⑧其他 三、知识 3.1 您认为自己对糖尿病的了解程度是： ①非常了解 ②比较了解 ③了解很少 ④ 不了解 3.2 您认为糖尿病可以治愈吗？? ① 可以治愈 √② 不能治愈 ③ 不知道 3.3 2型糖尿病患者理想的空腹血糖控制目标是： √①3.9-7.2mmol/L ②8.0-10.0mmol/L ③不知道 3.4 2型糖尿病患者理想的餐后2小时血糖控制目标是： √①＜10.0mmol/L ②＜12.0mmol/L ③不知道 3.5 2型糖尿病患者理想的糖化血红蛋白控制目标是： √①5.0%-7.0% ②7.0%-9.0% ③不知道 3.6 低血糖的表现：（可多选） √①头晕 √②面色苍白 √③心慌 √④出冷汗 √⑤饥饿难耐 √⑥全身乏力 ⑦不知道 3.7 高血糖的表现：（可多选） √①口渴 √②喝得多 √③尿量多 √④感觉疲惫 √⑤视物模糊 ⑥不知道 3.8 血糖监测的意义在于：（可多选） √①帮助调整饮食方案 √②帮助调整药物 √③帮助调整运动方式和运动量 √④监测病情变化 ⑤不知道 3.9糖尿病的常见并发症有：（可多选） √①糖尿病肾病 √②视网膜病变 √③糖尿病足 √④神经病变 √⑤心血管病变 ⑥不知道 3.10糖尿病的综合治疗包括：（可多选） √①心理治疗 √②饮食治疗 √③运动治疗 √④药物治疗 √⑤健康教育 ⑥不知道