急性呼吸窘迫综合征诊治方式和争论ARDS.ppt

* Inconvenient: it can take a certain amount of time before getting all the points. * The lower the inspiratory flow is, the lower the pressure drop along the airways resistance is. If the ventilator is able to generate a very low inflation flow, the P/V curve recorded by the ventilator will be very close to the real P/V curve. The lower this flow will be, the higher the accuracy of the measurement will be. Flows below 10 L/min are recommended. Advantage: this is a very interesting method, very easy to use, if the ventilator is equipped for this ! * 自1967年以来，皮质激素在ALI/ARDS治疗上的应用研究可分3个方面： 在严重脓毒症（sepsis）、感染性休克、ARDS早 期的应用，降低ARDS的发生率； ARDS纤维增生期的应用, 减轻肺纤维化的发生； 替代疗法，补充皮质激素的相对不足。 四、肾上腺皮质激素的应用问题 1.早期大剂量短程的应用： 有11个临床研究应用大剂量（相对于强的松≥2 g/d）短疗程（１~３ d），治疗严重Sepsis、感染性休克、伴或不伴ARDS（4个研究主要是ARDS）；2个荟萃分析。 总结性意见：短期大剂量应用皮质激素对预防ARDS的发生，逆转损伤、缩短病程或减少死亡率均无效。对肺损伤的病理过程未见有明显好处，存活率未提高，反可因加重感染、诱发上消化道出血、电解质紊乱而增加死亡率。 Luce JM 等：大剂量强的松治疗严重sepsis伴ARDS高度危险患者，用药组与安慰组的ARDS的发生率34%对38%，住院死亡率58%对54%，无统计学意义。 举例 然而有少数ARDS患者，在其血和肺内（根据对支气管肺泡灌洗液的测定）有大量的嗜酸细胞，这些患者的发病机制中，可能有嗜酸细胞参与，或具有嗜酸细胞肺炎的某些特征，有些患者是在吸入可卡因后发生的综合征，这些患者应用皮质激素可能有效。 ２．亚急性期长程中剂量应用 在ARDS的亚急性期（纤维增生期），肺水肿 逐渐吸收，开始肺组织增生、机化和纤维化时 其病理变化和临床过程很像特发性肺间质纤维化， 有些学者主张在此时应用肾上腺皮质激素。 此时应用皮质激素，目的是减轻肺纤维化，减 少死亡率。但重要的是要首先排除全身性感染，或 保证感染已得到适当治疗。 有7个研究，皮质激素用量（相当于强的松150mg ~1250mg，其中＞500 mg以上的有3组）用3~7 d后逐渐减量，持续3~6周； 结果：4个无对照的研究，患者存活率分别为72~ 83%；3个对照性研究，有2个减少死亡率（38% 对67%，12%对62%），1个无影响（19% ~ 20%）。 结论：ARDS网络研究仍在进行中，还没有得出一致的意见。 皮质激素的推荐用法是： 甲基强的松龙，每日1～2mg/kg，分次静脉滴注。 如果氧合改善，胸片肺浸润影减轻或消失，即说明临床有效，这通常在用药3～5日后明显。 在临床出现明显疗效后，皮质激素可逐渐减量，在1～2周内逐渐减至每日0.5～1mg/kg，可能的话维持到拔管。 如果初始对激素无明确疗效，那么即可停用。 3．替代疗法,补充皮质激素的相对不足 Sepsis和ARDS患者，肾上腺功能相对不足的小剂量补充治疗，文献报道共有5个研究，除1963年的合作组的研究结果阴性（死亡率没有降低）。 1983年以来的4个研究对减低死亡率，减少应用血管活性药物时间，较快地纠正休克，预防多脏器功能不全的发生均有好处。应用剂量通常为相当于强的松40~80mg/d。 Annane等（2002年）报道，300例顽固性休克、少尿、乳酸酸中毒或急性肺损伤而行机械通气者进行随机双盲安慰剂对照的多中心研究，治疗组给予氢化考的松50mg iv，1/6