急性疼痛的发生机制.docx

急性疼痛的发生机制 疼痛形成的神经传导基本过程可分为 4 个环节：伤害感受器的痛觉传感 transduction），一级传入纤维、脊髓背角、脊髓－丘脑束等上行束的痛觉传递 transmission），皮层和边缘系统的痛觉整合（ interpretation），下行控制和神经介质的痛觉调控（ modulation）。理论上，阻断任何环节都可使疼痛缓解。 一、疼痛传感 疼痛感受器是伤害感受器， 对伤害性刺激敏感。 伤害感受器是周围神经的组 成部分，能接受、转换和传递来自皮肤、黏膜、骨骼、肌肉和内脏器官的伤害性刺激，其细胞体位于脊髓神经节中。 伤害性刺激是指刺激程度强到足以能够损害或潜在损害的刺激。 皮肤、躯体（肌肉、肌腱、关节、骨膜和骨骼） 、小血管和毛细血管旁结缔 组织和内脏神经末梢是痛觉的外周感受器。 体表刺激通过皮肤的温度、 机械感受 器传递疼痛。 皮肤痛感受器又分为高阈机械痛感受器和多模式痛觉感受器。 前者只对伤害性机械刺激发生反应， 后者对多种伤害性刺激发生反应。 持续性伤害刺激可使上述两种感受器阈值降低，形成痛觉过敏（ hyperalgesia）。内脏伤害感受器感受空腔脏器的膨胀或缺血，躯体伤害感受器感受运动系统疼痛。 任何外界或体内的伤害可导致局部组织破坏， 释放内源性致痛因子， 如氢离子、钾离子、 5-羟色胺、组胺、乙酰胆碱等，均可以刺激疼痛感受器。受损的神经纤维本身也可释放致痛因子， 如 P 物质、降钙素基因相关肽和损伤细胞释放的 一些酶类，在局部合成产生致痛因子，如前列腺素（主要是前列腺素 E2、D2、 F2α）、缓激肽等。这些化学物质可以刺激感受器。损伤和炎症过程中形成的炎性 介质，如巨噬细胞和中性粒细胞释放肿瘤坏死因子 （ TNFα）、白细胞介素 -1（IL-1 ），肥大细胞释放 5-羟色胺等，提高对内源性致痛物质的反应强度和对外界刺激的反应程度。 二、痛觉上行传递 传导疼痛的一级传入神经轴突是有髓鞘的 A δ纤维和无髓鞘的 C 纤维，其神经胞体位于脊髓背根神经节。 A δ纤维较粗（ 3 μm），感受疼痛和温度，快速传递强烈和定位准确的锐痛。 此类纤维终止于脊髓背角的第 I 和 V 层。C 纤维较细（＜ mm）无髓鞘，传递较慢及不易定位的钝痛和灼痛信号，纤维终止于背角第Ⅱ 层，由 C 纤维到投射神经元的疼痛会引起十分强烈的神经元放电。 伤害刺激信号由传入纤维传入脊髓背角， 经过初步整合后， 一方面作用于腹 侧运动细胞，引起局部的防御性反射，如肌肉痉挛等，另一方面再向上传递。一 级传入纤维进入脊髓后，在平行的 1-2 节内交叉至对侧的腹外侧，与二级神经元 形成轴突，并组成上行束。上行束主要为脊髓丘脑束，也包括脊髓下丘脑束、脊 髓网状束和脊髓脑桥扁桃体束。 感受伤害刺激的细胞集中在脊髓背角，尤其是第 I、第Ⅱ和第 V 层，第Ⅱ层 细胞（胶状细胞）的轴突走行距离短，对伤害性信号起调节作用。第 V 层细胞 对触、压、温度及各种伤害性刺激都能发生反应，被称为广动力型细胞。 头面部的痛觉一级神经元胞体位于三叉神经半月神经节， 其轴突终止于三叉 神经感觉主核和三叉神经脊束核。由此换元发出纤维越过对侧，组成三叉丘系， 投射到丘脑腹后内侧核（ VPM ）。自 VPM 发出的纤维，经内囊枕部投射至大脑 皮质中央后回（ 1、2、3 区）的下 1/3 处。 内脏痛的传入途径比较分散， 一个脏器的传入纤维可经几个节段的脊髓进入 中枢，而一条脊神经又可含几个脏器的传入纤维，因此内脏痛往往是弥散的， 定 位不够明确，且有固定的投射部位。 在脊髓传导通路中有许多受体参与疼痛信号的传导。 这些受体包括： 阿片受 体和兴奋性氨基酸受体 (如 NMDA 受体 )、神经激肽 1 型（ NK-1 ）受体、辣椒素 (capsaicin)受体和大麻素 (cannabinoid)受体等。其中阿片受体（ μ、 δ、K ）是疼痛信号传递及镇痛过程中最重要的受体。 过去认为这 3 种阿片受体主要分布于脊髓背角和脑等中枢神经系统。最近研究发现， 3 种阿片受体分布于整个神经系统，包括外周神经系统及中间神经元。 当致痛因子激活多种疼痛信号传导受体时， 疼痛信号的传递将变得更加复杂。 在脊髓背角， 短时程反应的兴奋性氨基酸系统由非 NMDA 受体介导，而 P 物质与兴奋性氨基酸共存的长时程反应系统由 NK-1 受体和 NMDA 受体共同介导。 在疼痛传导过程中，疼痛信息并非一成不变地传递到更高的结构。 在脊髓内，相互联结的神经元及其释放的物质组成了网状结构，统一控制次级信号的传递。 脑啡肽中间神经元可以调整投射到神经元上的刺激， 也具备释放内啡肽等物质的作用。所以 A δ纤维不仅能影响投射神经元，也会影响脑啡肽能中间神经元，可 改变内啡肽的释放。阿片物质释放