护理病历书写规范培训.ppt

手术后记录(举例) 　12.12 13:30 　　在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律，SpO299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有3～4个气泡溢出。 * 四、修改部份说明 5、手术清点记录单 强化了手术器械、物品等的清点 可设计专科手术清点记录单 * 五、书写注意点 1、注意把握书写度 2、记录要体现护理内涵 * 五、书写注意点 1、注意把握书写度 不要书写过多，增加护士书写负担 不要记录过少，仅危重病人才记录 增加表单要按规范备案 * 五、书写注意点 1、注意把握书写度 2、记录要体现护理内涵 * 五、书写注意点 2、记录要体现护理内涵 内容确切： 如意识的描述应： 清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等 客观真实： 记录客观内容。包括听到的、看到的、嗅 到的、已做的，不能夹杂主观想象。 * 重点突出 记录要反映专科特点 重视检验结果更要关注阳性症状体征 前后记录要连贯 和医生协调一致 重要的健康教育的内容要记录 五、书写注意点 * 护士“责任心” 护士与病人距离 护士专科水平 护理质量 法律意识等 护理病历——折射、考量 * 新版《病历书写规范》 培训 理解 落实 高度重视病历书写 * * 一 一 一 一 新版护理病历书写与注意点 * 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。 护理病历？ * 护理病历作用 是医疗过程的载体和书证 体现护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 电子病历与纸质病历具有同等效力 * 新版《 病历书写规范》概况 第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录 第六章 常用检查申请报告单 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要 第十一章 附录 * 第一节 体温单 第二节 医嘱单 第三节 护理记录单 第四节 手术清点记录单 第七章 护理病历书写要求 新版《 病历书写规范》概况 * 内 容 一、指导思想 二、健康评估记录的格式与内容 三、书写原则 四、基本规则和要求 五、修改部份说明 六、书写注意点 * 一、指导思想 1、适应卫计委有关文件精神 简化病历书写的通知 电子病历相关要求 等级医院评审要求 2、统一规范病历书写 3、与临床护理相适应 * 二、健康评估记录的格式与内容 定义：（又称护理评估记录）是护士对护理对象的健康史、身体评估、医技辅助检查评估和所提出护理诊断的综合记录。 目前我国护理评估记录无统一格式与内容，主要根据护理理念和护理程序设计，包含评估对象的生理、心里、家庭、社会、精神、文化等诸多方面。 * 完整健康评估记录编写要求 一般资料 健康史 身体评估 辅助检查 护理诊断 * 一般资料： 姓名，性别，年龄，民族，籍贯，出生地，职业，婚姻状况，文化程度，工作单位，家庭住址，联系电话，联系人及联系方式，医疗费负担形式，入院日期，入院方式，健康史陈述者，入院医疗诊断，主管医生、主管护士。 * 健康史 主诉：主要原因，包括症状、体征及持续时间。要简明精炼，1—2句，最多20字左右。 现时健康史：围绕主诉描写。包括发病时情况，主要症状的特点，健康状况的发展与演变，伴随症状，就医经过。 既往史 目前用药史 健康促进：健康意识，家族史，自我保健，遵医行为。 日常生活状况 心里社会状况 性/生殖：月经周期，天数，量，痛经，停经年龄等。 * 病例1主诉：“头晕、心慌1小时”1小时前无明显诱因出现头晕、心慌、视物晃动，恶心欲吐，变换体位时易诱发加重，伴头部胀闷、气短、胸闷。 病例2： “左侧肢体活动不灵4年，加重20天” 患者4年前于休息时出现左侧肢体活动不灵，左上肢不能抬举，左下肢不能负重，在我院诊断为脑梗塞，经住院治疗临床好转出院，遗留左侧上肢屈曲僵直，左下肢跛行、行走困难。20天前无明诱因出现左侧肢体活动不