呼吸机临床科学应用.pptxVIP

呼吸机的临床应用;;机械通气mechanical ventilation ;呼吸衰竭的病因;呼吸衰竭原因及发病率;急性呼吸窘迫综合征Acute respiratory distress syndromeARDS;2012-12-14;发生机理;2012-12-14;2012-7-16; ARDS的发生机理错综复杂。除了某些致病因子直接作用于肺泡上皮和毛细血管膜导致肺损伤外，大多数原发病和诱因并不直接作用于肺脏，它们是通过另一条重要途径，即全身炎症反应综合征（SIRS）。;1、损伤激发全身综合反应；2、肺组织对损伤的易感性。;2012-12-14;2012-12-14;2012-12-14;2012-12-14;2012-12-14;2012-12-14;;2012-12-14;2012-12-14;22;2012-12-14;2012-12-14;2012-12-14;2012-12-14;2012-12-14;辅助检查;2012-12-14;2012-12-14;2012-12-14;2012-12-14;2012-12-14;2012-12-14;诊断标准;ALI和ARDS的诊断标准;1997年7月中华急诊医学会和呼吸学会在长春联合召开ARDS研讨会诊断标准如下: (1) ARDS的原发病或诱因, 如脓毒症、多发伤、胃内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎、淹溺和急性胰腺炎等, 多呈急性起病; (2)呼吸困难甚至窘迫; (3)氧合指数PaO2/FiO226.7 kPa(200mmHg), 不管PEEP水平的高低,但FiO2最好在呼吸机密闭环路中测定?； (4)Ｘ线胸片表现为肺纹理增多,边缘模糊,斑片状或大片阴影等间质性肺泡性改变; (5)肺毛细血管楔压2.4 kPa或临床排除急性左心功能不全。上述标准的氧合指数40.0 kPa应诊断ALI。;肺动脉楔压PCWP;鉴别诊断 ARDS的突出临床征象为肺水肿和呼吸困难。因此，临床必须以此为主征进行鉴别诊断。1. 心源性肺水肿2. 非心源性肺水肿3. 急性肺栓塞4. 特发性肺间质纤维化;2012-12-14;2012-12-14;2012-12-14;2012-12-14;治 疗; 根据对ARDS发病机制的了解，目前ARDS的治疗包括两个方面： 1）急性呼吸衰竭的处理，目标为重建完整的呼吸屏障； 2）全身炎性反应综合征的处理，目标为纠正原发病，减少继发性全身损害。;1、呼吸支持；2、体外膜肺氧合ECMO；3、免疫疗法；4、肾上腺皮质激素；5、表面活性物质替代；6、营养代谢支持；7、 CRRT 去除炎性介质；8、其它：循环功能的支持、 液体控制、白蛋白的应用、感染控制、原发病的治疗、维护脏器功能防止MODS (Multiple organ dysfunction syndrome) 。;（一??呼吸支持 不当使用机械通气可能引起高压高容量肺损伤，加重ARDS进程。 目前对呼吸支持主要关注以下5个方面：; 1. 通气治疗目标： 保证氧供 排除CO2 减少呼吸负荷（VT5250有呼吸功监测） ;2. 通气效果评价 过去评价重点放在PaO2的改善上，现认为组织供氧更为重要。任何影响心输出量的因素都可影响氧的运转。 * PaO2≥50mmHg（6.67kPa） 为适宜的氧合标准。 ; 3. 低气道压的维持 通过允许性高碳酸血症（pH=7.25~7.35）,防止机械通气引起直接肺损伤。 * 低潮气量（4～7ml/kg) +适度PEEP ; 4. 肺泡重建 最佳PEEP：① 分流≤15%； ② PaO2/FIO2≥300mmHg 一般从3-5mmH2O开始，以后酌情增加，但最高不应超过15cmH2O； 注意峰吸气压（PIP）不应太高，以免影响静脉回流及心功能，并减少肺部气压伤的发生； 如PaO2达到80mmHg，SaO2≥90％，FiO2 ≤0.4，且稳定12h以上者，可逐步降低PEEP至停用。; 5. 适度的镇静措施：如异丙酚等。药物;（二）体外膜肺氧合ECMO ECMO(extracorporeal-membrane-oxygenation) 期间， 肺脏得到休息，肺内各组织细胞有一个恢复正 常的机会。;（三）ARDS的免疫疗法