病原微生物实验活动风险评估表-(2412).docxVIP

ZZTYCDC-JL-WAS-11042 第 页，共 页 病原微生物实验活动风险评估表 实验室级别 □ BSL-1 □ BSL-2 （□普通型；□加强型） □ BSL-3 □ BSL-4 □ ABSL-1 □ ABSL-2□ABSL-3 □ ABSL-4 病原微生物特征 病原微生物名称 未知病原微生物 □是 □否 危害程度分类 □一类 □二类 □三类 □四类 预防和治疗措施 □治疗药物 □疫苗 □特异性血清 对人感染剂量 传播途径 □呼吸道 □消化道 □接触 □母婴传播 □血液传播 □媒介 □性传播 环境中的稳定性 □稳定 □较稳 □不稳定 消毒灭菌方法 □化学法：有效消毒剂： 1、 2、 3、 □物理法：□高压蒸汽灭菌 □干热灭菌 □紫外线 □其他 人畜共患病原体 □是 □否 涉及遗传修饰生物体 □是 □否 （ GMOs ） 实验室感染报告 □是 □否 病原微生物实验活动的评估 实验活动标准操作程序 □有 □无 应急预案 □有 □无 样品类型 □临床标本： □血液 □体液 □咽拭子 □组织标本 □纯培养物 □环境标本 □灭活材料 □其他 感染因子的浓度 □高 □较高 □低 一次操作最大样品量 □ 10mL □ ≥10mL5L □ ≥5L 感染性物质来源 □分离 □培养 □制备 鉴定 □其他 易产生气溶胶的操作 □离心□研磨 □振荡 □匀浆 □超声 □接种 □冷冻干燥 □其他 气溶胶防范措施 □有 □无 溢洒风险 □有 □无 锐器使用 □是 □否 如使用，锐气操作规程：□有 □无 □涉及 □不涉及 如涉及：实验动物名称： 数量： 有无下列风险： a、抓伤、咬伤： □有 □无 b、动物毛屑、呼吸产生的气溶胶：□有 □无 动物感染试验 c、解剖采样、检测：□有 □无 d、排泄物、分泌物、组织 / 器官 / 尸体、垫料的处理：□有 □无 e、动物笼具、器械、控制系统等可能出现故障或失效：□有 □无 f、动物逃逸风险：□有 □无 g、是否涉及无脊椎动物：□有 □无 废弃物处理程序 □有 □无 危险化学品 □有 □无 设施设备因素评估 实验室 实验室符合标准要求：□是 □否 生物安全柜 □年检：年检周期： □不确定 压力蒸汽灭菌锅 □年检：年检周期： □不确定 灭菌效果验证：□化学指示卡□生物监测法 □热力灭菌验证 离心机 □普通离心机 □高速离心机□生物安全离心机 ZZTYCDC-JL-WAS-11042 第 页，共 页 手防护装备 □乳胶手套 □特殊手套 躯体防护装备 □医用白大衣□手术服 □连体服□隔离服 呼吸防护 装备类型 □医用防护口罩 □半脸式面罩 □全脸式面罩 个体防护装备 检验适合性 □合格 □不合格 （自吸过滤式） 眼面部防护装备 □眼镜 □护目镜□防护面罩 足部防护装备 □鞋套 □防护鞋 a、培养箱：□合格 □不合格； b、废物、废水处理设备：□合格 □不合格 c、密闭门以及门禁系统：□合格 □不合格； 其他设施设备 d、安全监控和报警系统：□合格 □不合格 e、与防护相关的空调通风系统及水、电、气系统等：□合格 □不合格 f 、菌（毒）种及样本保藏设施、设备：□合格 □不合格 g、淋浴装置等：□合格 □不合格 生物安保措施 □合格□不合格 人员评估 a、培养箱：□合格 □不合格； b、废物、废水处理设备：□合格 □不合格密闭门以及门禁系统：□合格□不合格； 实验活动人员及维保人员 c、安全监控和报警系统：□合格 □不合格 d、与防护相关的空调通风系统及水、电、气系统等：□合格 □不合格 e、菌（毒）种及样本保藏设施、设备：□合格 □不合格 f 、淋浴装置等：□合格 □不合格 知情同意书 □签订□未签订 评估结论 评估意见 □风险在可控范围内 □风险不在可控范围内 评估人（签字）  签字： 日期：  年  月  日 □同意开展实验活动 □不同意开展实验活动 主任意见 签字： 日期： 年 月 日 □同意开展实验活动 □不同意开展实验活动 生物安全委员会意见 签字： 日期： 年 月 日 □同意开展实验活动 □不同意开展实验活动 法人意见 签字： 日期： 年 月 日