重性精神病危险评估表.docVIP

重性精神疾病患者危险评估表 姓名 档案号： 性别：男 女 年龄 岁 患者地址 目前诊断 监护人姓名 身份证号码 与患者关系 电话/ 手机： 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 既往主要症 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外出 10 自语自笑 状 11 孤僻懒散 12 其他 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ 既往患者对 1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 家庭社会的 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 危险性行为 级 影响 7 无 目 无符合以下 1-5 级中的任何行为。 0级 前 口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 1级 危 打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 2级 险 明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 3级 评 持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 4级 级 持器械的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。 5级 评估结果: 级 评估时间： 年 月 日 医生签字 填表日期 年 月 日 家属签字 单位盖章 说明： 1、此表中既往病情根据就诊患者家属供史和既往就诊病历记录得出； 2、此表中目前危险性评估根据随访时患者家属或监护人对患者病情的介绍和对 患者的检查作出； 3、评估结果是目前情况； 4、此表格需经过医生所在科室盖章后有效。